應用約翰霍普金斯循證護理對清潔性間歇導尿患者依從性的影響

劉艷，何平林，陳林，楊進

(成都大學附屬醫院，四川 成都 610081)

間歇導尿(intermittent catheterization，IC)是治療慢性尿潴留患者的有效護理措施，能規律排空尿液，并使膀胱周期性擴張與排空，有利于膀胱容量的維持和膀胱收縮功能的恢復[1-2]。在間歇導尿早期，由護士獨立完成無菌性間歇導尿(sterile intermittent catheterization,SIC)，然而當患者回歸家庭護理后，患者需要自主完成清潔性間歇導尿(clean intermittent self-catheterization,CISC)。這兩種操作分別屬于清潔和無菌，而大量研究[2-3]證實這兩種間歇導尿的尿路感染并發癥發生率比較，差異無統計學意義。然而，當患者進行CISC操作時可能會遇到各種障礙，從而降低患者的依從性[4]。最終，可能引起尿路感染等并發癥發生率上升，還會繼續加劇不適感甚至產生恐懼和排斥心理，將嚴重影響患者生活質量[5]。目前，患者經過專業護士培訓，基本都能自主完成該操作。但是，患者往往在后期能繼續堅持規范操作的越來越少，可能是因為家庭和社會支持不夠、操作步驟繁瑣、認知和視力退化等因素影響[6]。本研究采用約翰霍普金斯循證護理模式(PET模式)，按照實踐問題(P)、證據(E)、轉化(T)三步實施循證護理[7-9]，搜集間歇導尿依從性相關臨床護理決策的最佳證據并實踐，探究其對患者清潔間歇導尿依從性的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集于2016年1月至2017年12月在成都大學附屬醫院接受無菌性間歇導尿的86例患者，所有均為神經源性膀胱患者。其中，男性38例，女性48例；年齡20～68歲；病程30～50 d。將其隨機分為對照組(n=42)和循證護理組(n=44)。兩組患者性別、年齡、病情嚴重程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均符合以下標準：(1)患者及家屬同意參與該研究，并簽署知情同意書；(2)患者有提高生活質量的期待；(3)無精神和智力障礙。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 護理人員給患者每天首次進行無菌性間歇性導尿操作演示，并給患者及家屬進行健康教育，介紹每一步操作的意義，該個體化指導方案執行共計10 d。在每天首次由護士演示操作后，患者均在護士指導下自主完成清潔間歇導尿操作。根據患者具體情況制定個人飲水計劃，規范記錄排尿日記，向患者及家屬解釋并發癥方面相關知識，并根據不同殘余尿量要求每日行幾次間歇導尿。電話隨訪患者執行情況，指導解決操作上遇到的困難。

1.2.2 循證護理組 (1)循證護理組實踐問題(P)。患者自主間歇導尿依從性差，影響的因素有哪些，研究組應用約翰霍普金斯循證護理的問題模式，確定清潔間歇導尿護理的實踐問題：①神經源性膀胱患者對間歇導尿的理解程度和患者有哪些擔心？②目前關于提高患者自主間歇導尿依從性的措施是否需要優化，哪些護理對策可讓患者受益。(2)證據檢索與整合(E)。利用PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網、中國生物醫學數據庫、萬方數據庫、維普醫學檢索中文關鍵詞，如清潔間歇性導尿、依從性及英文詞如Clean Intermittent catheterization or intermittent self-catheterization,adherence。檢索順序按照高水平證據類的隨機對照試驗，然后檢索相關實驗研究，隊列分析，高級別系統評價，指南和專家意見等。兩組成員，每組2人分別獨立進行文獻篩選和評價，最終篩選出2篇中文，25篇英文文獻。文獻納入標準：①近5年發表的相關論著和系統綜述。②近5年相關實踐指導，機構改良項目和專家意見。排除標準按照約翰霍普金斯大學制定的證據級別和質量評價工具評定為C級的所有證據。經整合相關文獻的原因和建議如下：①身體因素。手的操作靈活性不足、視力下降、體位改變困難、肥胖等將干擾患者準確快捷地將導管插入[10]，因此，向患者介紹下泌尿道解剖結構，并準備合適的簡易工具，如女性患者借助鏡子更方便找到尿道外口；對于手部靈巧不足患者可采用簡單的握筆寫字康復訓練。②心理因素。誤解和焦慮：患者對于潛在的疾病了解不清楚，認為間歇導尿屬于侵入性操作，會引起疼痛、感染、尿失禁等；還擔心花費時間較多[11]。因此，可在初期教學中讓患者了解規范操作的益處，并通過多次練習，增強患者自信心。羞恥感也是大部分患者不愿意堅持該操作的原因，特別是在公共廁所或家中因不方便而放棄操作。患者應該清楚認識該項操作屬于管理排尿的方式之一，需要在安靜、干凈且確保患者隱私的環境中實施。另外，要輔助患者學會并發癥管理，及時識別尿路感染并發癥，如何采集尿液并門診就醫復查。(3)證據轉化(T)及護理對策制定。綜合證據得出原因分析和建議，結合臨床護理實踐經驗與我院患者具體情況，制定相應的護理對策：①泌尿外科醫生與專科護士一起為患者進行健康教育，內容包括幫助患者認識尿道解剖結構，必要時在輔助裝置下找到尿道口位置，體位盡量選擇90°直坐位，若肥胖患者可適當取仰臥位，不建議平臥位，因平臥位不利于尿液徹底排完。同時采用I-CAT評估量表[12]，了解患者接受程度，并針對患者的疑惑進行詳細解答[13]。②對出院后的患者繼續指導，包括強調飲水計劃、間歇導尿次數和間隔時間方案的調整、尿路感染等常見并發癥的監測[14-15]。③準備標準的操作教學視頻，便于反復觀看后能保證一致性地規范操作，還利于熟悉導尿前準備工作[16]。④患者或其親屬及時向醫生和護士反應患者焦慮、恐懼等不良情緒，根據依從性量表評分，并積極進行心理輔導，提高患者對該項操作的依從性[17]。

1.3 評價指標

(1)評估兩組患者依從性率先采用以評估清潔間歇導尿方面依從性的ICAS(Intermittent Catheterization Adherence Scale)量表，主要從導尿次數和意愿兩方面來直接評估依從性程度。該量表將不同打分結果分為高、中、低三個等級的依從性，評價時間點為入組后第6個月，具體項目見表1。(2)統計清潔間歇導尿并發癥包括尿路感染、尿道黏膜損傷、膀胱結石、尿道狹窄的發生率，這些并發癥與依從性相互影響。

1.4 統計學分析

應用SPSS 21.0軟件對實驗數據進行統計學分析。兩組之間計數資料用[n(%)]表示，應用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較。P<0.05為差異有統計學意義。

表1 清潔間歇導尿依從性的評價指標ICAS

注：0，依從性強；1～2分，中等依從性；3～8低依從性。

2 結果

2.1 兩組患者清潔間歇導尿依從性評分比較

研究結果顯示，循證護理組患者高依從率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組的中等依從率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；循證護理組低依從率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者依從性情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者清潔間歇導尿相關并發癥比較

循證護理組患者的尿路感染率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；循證護理組的尿道黏膜損傷伴有出血和尿痛等癥狀，其發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。膀胱結石和尿道狹窄并發癥的發生數量與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者間歇導尿相關并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

間歇導尿作為治療神經源性膀胱尿潴留的主要方式，被越來越多患者認識并廣泛接受[18-19]。清潔間歇導尿需要患者獨立完成并長期堅持，當患者遇到各種心理和操作障礙時，患者的依從性降低，表現為導尿操作不規范，導尿頻次減少等，甚至覺得無特殊癥狀而停止導尿[20]。這將會逐漸加重膀胱尿潴留癥狀，并進一步引起膀胱功能損害以及尿液返流造成腎臟功能不全[21]。其他研究[22]也證實提高間歇導尿的依從性與高生活質量密切相關。

為進一步研究影響間歇導尿患者的依從性因素及對應的干預措施。本研究采用霍普金斯循證護理模式篩選得到可靠證據，提示影響患者依從性的因素分為內部因素和外部因素，內部因素包括患者視力、文化程度、手靈活性、尿道解剖、認知功能，而患者的期望也是考慮的重要因素，即臨床和社會需求；同時情緒和心理問題也是影響患者依從性的因素，其主要表現為誤解、焦慮、恐懼、不自信、尷尬和羞恥感。外部因素主要包括合適的導尿管、公共廁所設施和衛生條件、健康教育環境、家庭和社會支持情況[8]。針對眾多因素管理，增加泌尿外科醫生角色參與、組建間歇導尿醫護團隊可提高宣教效果。患者出現各種尿路感染等并發癥就會首先咨詢泌尿科醫生，有利于并發癥管理，同時也提高了患者對于并發癥監管的重視度[13]。患者常因不清楚該操作的利弊和尿道解剖知識，誤認為操作引起疼痛不適、血尿、加重尿路感染等，從而產生焦慮、恐懼等心理障礙[23]，這也明顯影響到患者最初的接受程度。并發癥會促進心理障礙形成，從而降低依從性。醫護人員共同進行CISC操作知識普及和健康教育能提高患者的接受度，對于并發癥有正確的認識，并針對心理因素而制定相應措施，使得患者便于自身管理并發癥[24]，從而有效預防并發癥發生。患者在家庭中進行CISC時間較多，得到家庭支持是關鍵[25]。特別是患者手部靈活性不足或視力障礙，家屬幫助后才可順利完成操作。同時，家屬也是監督者，執行飲水計劃和導尿計劃可保證較高的依從性。患者與家屬需要一起參與健康教育和計劃制定。但是，對于個別患者可能因為個人隱私和家庭成員關系而感到尷尬和羞恥。該階段需要與患者充分溝通并評估患者角色認識，必要時延長患者適應期。對于患者因為操作不熟練和心理焦慮而表現得不自信，可通過心理積極暗示作用和介紹成功案例，可提高患者主動性，于長期堅持規范CISC也具有幫助作用。研究[26-27]證實長期堅持規范操作后能保證后期一直保持較高的依從性。本研究結果也表明循證護理組基于影響依從性因素采取針對性措施，可以促進依從性提高，主要表現為高依從性增加，低依從性減少。醫護人員可為患者選擇合適尺寸的尿管，可避免尺寸不合引起的不適和操作失敗。現在關于間歇導尿管的工藝制作也有了較大改進，如親水涂層、孔眼拋光、柔韌性等，提高了導尿的舒適度，還降低了操作的難度，特別是對于男性尿路狹窄的患者。研究結果中出現的尿道狹窄并發癥的3位患者也均為男性，這也說明男性操作者需要更加注意預先做潤滑處理且操作必須輕柔。其他一些外部因素還需要社會的支持，例如公共廁所設施的改進能讓患者能感受到像在家里衛生間一樣方便操作，社區護理能力提升能讓患者在居家附近享受到優質和專業的護理[27-28]。本研究將約翰霍普金斯循證護理證據轉化為實踐，干預措施結合內部和外部兩方面考慮，最終制定適合患者的護理方案，其效果通過臨床實踐進一步驗證。實驗結果提示，循證護理組的常見并發癥發生率明顯低于對照組，且差異有統計學意義。這表明并發癥低發生率與強依從性密切相關。

綜上所述，采用約翰霍普金斯循證護理對提高患者間歇性自主導尿依從性具有幫助作用，同時能預防性地降低尿路感染等并發癥，值得臨床推廣應用。