以家庭為中心的康復干預對老年膝關節置換術患者關節功能及并發癥的影響

楊菁，方曙靜

(南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇省人民醫院骨科，江蘇 南京 210029)

全膝關節置換術是治療膝關節疾病的一種新技術，可有效糾正肢體力線，緩解膝關節疼痛，促進關節功能恢復[1]。雖然手術是解決膝關節骨性關節炎患者問題的關鍵，但術后的康復訓練對患者膝關節功能的恢復有同等重要的作用。膝關節置換術大多為老年患者，與年輕患者相比，其自主生活能力、心理承受力及身體各項機能均下降，在出院繼續接受康復治療過程中，家屬的監督以及患者的遵醫行為對療效有直接影響[2]。以家庭為中心的康復干預是一種強調家庭成員參與的干預模式，核心概念是信息共享、參與、合作[3]，重點內容是指導家屬學會妥善照顧患者[4]。本研究選取120例老年膝關節置換術患者為研究對象，探討以家庭為中心的康復干預實施效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將江蘇省人民醫院2018年7月至2018年12月收治的120例老年膝關節置換術患者納為研究，按照不同的護理方法，將其分為對照組和觀察組，每組各60例。納入標準：(1)符合《骨關節炎診斷及治療指南》中的相關標準[5]，均經影像學診斷確診；(2)為中重度骨性關節炎，Kellgren-Lawrence 分級Ⅲ級/Ⅳ級；(3)均采用全膝關節置換術治療(不置換髕骨)，首次單側手術；(4)至少1名家屬能夠全天候進行，且定時來院隨訪；(5)語言溝通能力正常、精神狀態正常；(6)能夠配合康復功能鍛煉；(7)臨床資料完整。排除標準：(1)其他原因導致的下肢功能障礙；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并其他部位骨折；(4)膝關節存在近期感染、膝關節反張畸形致嚴重功能障礙；(5)預計生存時間<1年者；(6)出院前出現嚴重并發癥。對照組中，男性36例，女性24例；年齡(68.15±8.24)歲；病程(10.26±4.52)年；左膝32例，右膝28例；手術時間(88.95±12.23)min；合并心血管疾病22例，糖尿病10例，呼吸系統疾病8例，其他2例。觀察組中，男性35例，女性25例；年齡(69.52±9.21)歲；病程(10.45±4.63)年；左膝34例，右膝26例；手術時間(92.12±13.24)min；合并心血管疾病25例，糖尿病9例，呼吸系統疾病7例，其他2例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者的手術均由本院資深醫生主刀完成，麻醉方式均衡。對照組采用常規康復干預，術后由責任護士講解術后康復鍛煉的內容，循序漸進的指導患者進行功能鍛煉，主要包括關節活動度訓練、腘繩肌和股四頭肌訓練[6]。對照組出院時給予出院指導，告知患者出院后2、4、8、12周來院隨訪并針對患者的康復情況給予指導，囑患者堅持康復鍛煉，期間不給予其他干預。

觀察組采用以家庭為中心的康復干預，具體內容：(1)成立以家庭為中心的康復干預小組。由5名成員組成，3名康復治療師，2名康復治療士，要求康復訓練經驗豐富、責任心強、溝通能力好、專業技能過硬。每名組員負責12～15名患者及其家屬，實行責任負責制，小組成員幫助患者建立健康隨訪檔案(包括一般資料和隨訪資料)，建立長期健康指導，與患者家屬協作，進行信息共享。(2)出院前培訓家屬。結合實際情況，在患者的家屬中選取1名為家庭康復監督員，該監督員所具備的條件為：①與家屬長期居住在一起；②小學以上文化程度；③與家屬關系親密。該成員確定后，向其發放《膝關節置換術后家庭康復督導員手冊》和《居家康復進度表》，進行康復知識培訓。講解院外康復鍛煉的重要性、方法、注意事項等，指導其按照手冊內容監督、協助患者進行康復鍛煉，并于每次鍛煉結束后填寫康復進度表。培訓的結果確定家庭監督員能夠掌握督導手冊的內容。出院前，組建微信群，并邀請患者家屬加入，于每周四晚21:00～21:30進行互動。(3)小組成員的康復干預。告知患者出院后2、4、8、12周來院隨訪，要求家庭督導員陪同。對于未按照來院復診的患者采用定期家庭訪視或電話回訪。干預的內容包括：對康復依從性、關節功能恢復的評估、康復訓練及技能的強化、并發癥的預防以及生活方式指導等，根據患者的機體情況調整康復計劃，再次強調遵醫囑鍛煉的重要性和家屬在患者康復中的重要作用。對于高齡、身體機能較差的患者可適當增加隨訪次數。(4)以家庭為中心的康復鍛煉內容。訓練內容包括踝泵練習、足趾活動、小腿肌肉按摩、股四頭肌的等長收縮、膝關節主動伸屈練習、直腿抬高練習、體位轉移、床邊站立、行走練習等，以臨床路徑的形式循序漸進的康復。練習的過程中由患者、家屬共同參與，家屬輔助、監督，保證每個康復鍛煉項目完成的及時性和正確性[7]。練習完成后在《居家康復進度表》中寫明鍛煉時間、完成情況，由患者/家屬及責任護士共同簽名。患者及家屬有問題時可通過微信平臺詢問護理人員，每周四定時發放膝關節置換術康復相關圖片、視頻及網絡連接，家屬可發放患者康復相關視頻，小組成員給予康復指導，解答家屬疑惑。

1.3 觀察指標

1.3.1 康復積極性 采用康復鍛煉的態度和康復效能來評價。康復鍛煉的態度[8]包括：(1)較好：能夠積極配合醫護人員，完成治療及康復措施，未出現抵觸、反抗的情況；(2)一般：基本配合，出現1～2次抵觸、反抗情況；(3)較差：出現3次抵觸、反抗情況。康復效能：采用一般自我效能感量表(GSES)評價，共10個問題，最高分40分，根據得分情況可分為較低(<11分)、偏低(11～20分)、偏高(21～30)、較高(>30分)。

1.3.2 膝關節功能 采用膝關節功能評分標準(KSS)用于評價，疼痛、功能、畸形和關節活動總分分別占44分、47分、4分、5分，總分為100分。其中優、良、中、差的標準分別為90～100、80～90、70～80、<70分。

1.3.3 生活能力 于出院時、出院后3個月，采用日常生活能力量表(ADL)進行評價。該量表評定患者的軀體自理能力(包括6項內容)和工具性日常生活自理能力(包括8項內容)，采用4級評分法，最高分為56分。≤14分為正常；>16分為不同程度的功能下降；≥22分為功能明顯障礙。評分越高說明患者的生活能力越差。

1.3.4 并發癥 統計兩組患者出院3個月內發生關節脫位、腫脹、關節僵硬、感染的情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的康復積極性比較

觀察組患者在整個康復鍛煉過程中的康復態度、康復效能感好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的康復積極性比較[n(%)]

2.2 兩組患者膝關節功能恢復及生活能力比較

出院時，兩組患者的HSS評分、ADL評分均無統計學意義(P>0.05)。出院3個月后，兩組患者的兩項評分均較出院時顯著改善，且觀察組的HSS評分高于對照組，ADL評分低對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者膝關節功能恢復及生活能力比較分)

2.3 兩組患者出院后并發癥情況比較

觀察組的關節脫位、腫脹、關節僵硬等并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者出院后并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

隨著我國老齡化步伐的加快，膝關節疾病的患者逐漸增多。抗炎藥物或關節腔內注射激素類藥物對于緩解膝關節疾病的癥狀具有一定的效果，但無法長期發揮作用。人工膝關節置換術是利用生物材料或非生物材料制成的關節假體替代病損關節的一種方法，目前已經成為治療膝關節疾病的最佳方法[9]。但手術治療僅是功能恢復的基礎，患者術后關節功能的恢復情況不僅是功能重建的關鍵，而且是評判手術效果的重要指標。研究[10]顯示，雖然部分人工膝關節置換術的患者手術非常成功，但由于出院后的康復鍛煉依從性不高或方法不當，導致膝關節功能的恢復并不理想。當前研究[11]普遍認為，積極的康復功能鍛煉是手術效果的重要保證。傳統的康復干預模式于患者出院后終止，這已經不能滿足康復要求。以家庭為中心的干預模式最早由美國衛生系統開發，其將家庭作為過程的一個重要合作者和服務對象，在需要特殊照顧的患者中開展比較廣泛。

本研究結果顯示，與常規康復干預模式相比，以家庭為中心的康復干預組患者出院后的康復態度、康復效能感均得到顯著提高(P<0.05)。人工膝關節置換術患者術后的康復積極性與康復效果密切相關，兩者相互促進，又相互制約。該類患者的年齡較大，記憶力下降，對院內獲得康復知識的容易遺忘，且出院后的生活大多需要家屬協助。家屬是患者疾病康復過程中的后盾力量，在臨床中起著不可替代的作用。家屬對患者的病情管理能力在一定程度上影響了疾病的預后[12]。以家庭為中心的康復干預，強調家庭成員在患者健康維護中的參與性，鼓勵家屬積極參與到患者的疾病康復中，發揮監督、協同效果[13]。于出院前選擇1名家庭監督員，并進行培訓，發放《膝關節置換術后家庭康復督導員手冊》和《居家康復進度表》，出院后由其為患者提供康復訓練指導，體現了家屬與患者相互協同的特色。與人員相比，由家屬提供指導和監督更為密集，患者也更容易接受，這有利于提高患者康復的積極性。在康復過程中家屬不斷的鼓勵以及體現出對患者的責任心，有利于提高患者的自我效能感。本研究結果還顯示，與常規相比，以家庭為中心的康復干預組患者出院3個月后的膝關節功能、生活能力更好，并發癥更少(P<0.05)，與史凌云等[14]、冷佳俐等[15]的研究結果基本一致。這與以家庭為中心的康復干預模式提高了患者的康復積極性有關。另一方面，以家庭為中心的康復干預使患者及家屬從單純、被動地執行醫囑和疾病轉變為主動的、規范化的過程，有效提高了質量，進一步促進了康復鍛煉的實施，保證了康復訓練的效果。同時，在以家庭為中心的康復干預中，家屬作為參與者，更能了解患者的需求，在院外的康復中提供支持、監督，更利于促進患者的康復。此外，以家庭為中心的康復干預，是一種醫患一體化的模式，不僅增強了對出院后康復鍛煉科學性、合理性的監督，還增強了家屬對患者的能力，進而減少了并發癥的發生。

綜上，以家庭為中心的康復干預能夠提高老年膝關節置換術患者的康復積極性，促進出院后膝關節功能的康復，減少并發癥。