經皮椎間孔內窺鏡下靶向穿刺椎間盤切除術對腰椎間盤突出癥患者預后觀察

曾建勇，范洪武，張云濤，陳亮，陶勇，湛鵬

(1.重慶市豐都縣人民醫院骨科，重慶 408200；2.重慶醫科大學附屬第二醫院骨科，重慶 400000)

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，因腰椎間盤髓核、纖維環及軟骨板等發生不同程度的退行性改變，在外力等因素作用下，纖維環破裂，髓核組織突出或脫出于后方或椎管內壓迫相鄰脊神經根，引起腰部疼痛、單側或雙側肢體麻木等一系列臨床癥狀，以腰4～5、腰5～骶1發病率最高[1]。臨床保守治療不佳或失敗患者，常應用外科手術治療，目前小切口椎板間開窗椎間盤髓核摘除術是臨床較為常用的手術方式。隨著脊柱微創手術的發展，經皮椎間孔鏡下腰椎椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)逐漸應用于臨床。PTED是一種新興的微創經皮穿刺手術，可靶向穿刺椎間盤在內窺鏡直視下直接切除突出的髓核組織，緩解患者癥狀體征[2]。本研究應用PTED治療腰椎間盤突出癥患者，觀察患者臨床療效及預后，分析其臨床優勢，為臨床推廣應用提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市豐都縣人民醫院2016年3月至2018年10月收治的100例腰椎間盤突出癥患者。入選標準：符合腰椎間突出癥的診斷標準，存在單側下肢神經疼痛、肢體麻木等明顯神經根癥狀，直腿抬高試驗陽性；接受3個月以上保守治療無效者。排除標準：既往椎間盤手術史、腰椎體后緣離斷患者、椎間盤游離或多節段腰椎間盤突出、嚴重的強直性脊柱炎、椎管狹窄、嚴重骨質疏松癥患者。將所有患者隨機分為對照組和研究組，每組各50例。對照組中，男性27例，女性23例；年齡33～68 歲，平均(58.42±9.51)歲。研究組中，男性26例，女性24例；年齡32～69 歲，(59.02±10.17)歲。兩組患者基本臨床資料、改良日本骨科學會下腰痛功能評價表(M-JOA)、Oswestry 功能障礙指數(ODI)和視覺模擬評分法(VAS)評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法和指標

1.2.1 治療方法 (1)對照組應用小切口椎板間開窗椎間盤髓核摘除術進行治療，患者取俯臥位，經C型臂X線機定位病變間隙，以此為中心，逐層切開皮膚、筋膜，分離至關節突與椎板，暴露術區，經椎板鉗咬除約上位椎板部分下緣3～4 mm，顯露神經根與硬膜囊，清理突出髓核及部分撕裂纖維環。(2)研究組患者應用PTED，取側臥位，局部麻醉，髂腰部墊高以增加患側椎盤間隙，在C型臂X線機下，評估患者病變腰椎的節段，標記棘突中線、髂嵴最高點水平線，側位經橫突確認安全線，定位進針點，確定目標穿刺靶點，經椎間孔將穿刺針插入病變的椎間盤內；在穿刺點做一長0.5～0.8 cm切口，置入導絲，調整穿刺針于目標靶點緩慢拔出穿刺針。然后沿導絲依次置入擴張棒、擴張管，擴張其軟組織，確認1級棒在靶點無誤，持續、反復沖洗術區，置入窺鏡，使其髓核清晰暴露，將其摘除[3-4]。

表1 兩組患者疾病狀況比較

1.2.2 觀察指標 觀察兩組手術情況：手術切口、術中出血量(根據血紗布稱重，計算出血量)、手術時間、術后下床時間。對患者進行3個月跟蹤評估，評估患者術后1個月和3個月臨床療效，根據腰椎功能MacNab評定標準，優：患者腰部、腿部等癥狀完全消失、活動不受限；良：MacNab評分11～15分，患者腰部、腿部等癥狀改善顯著，活動輕度受限；可：MacNab評分6～10分，癥狀有所改善，活動受限；差：未達到以上標準，甚至加重。總有效率=(治愈+顯效)例數/每組總例數×100%[5]。

術前和術后3個月，采用M-JOA評分評估患者臨床癥狀、體征改善狀況，0～29分，分數越高，功能障礙改善越明顯；應用ODI評分評估患者功能障礙狀況，0～45分，采用VAS評分評估患者腰部疼痛狀況，0～10分，ODI評分和VAS評分越高，功能障礙、疼痛越嚴重[6-7]。

1.3 統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術和恢復情況比較

研究組患者手術切口、術中出血量、術后下床時間和住院時間均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術和恢復情況比較

*P<0.05，與對照組比較。

表3 兩組患者治療效果比較[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較。

2.2 兩組患者治療效果比較

術后1個月和術后3個月，研究組總有效率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者M-JOA、ODI和VAS評分比較

術后，兩組患者M-JOA、ODI和VAS評分均優于術前，差異均具有統計學意義(P<0.05)。研究組患者術后M-JOA評分高于對照組，研究組術后ODI和VAS評分均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術前、術后M-JOA、ODI和VAS評分結果分)

*P<0.05，與對照組比較；#P<0.05，與治療前比較。

3 討論

椎間盤突出患者主要臨床癥狀為腰部疼痛和下肢放射性疼痛，活動受限，影響患者生活和工作。小切口椎板間開窗椎間盤髓核摘除術是常用的腰椎間盤突出癥手術方式，經皮椎間孔鏡技術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)是在經皮椎間盤自動切吸術的基礎上發展而來的，隨著腰椎間盤后外側穿刺的“安全三角—Kambin三角”概念的提出，PELD逐漸應用于臨床，并取得一定療效[8]。

小切口椎板間開窗椎間盤髓核摘除術手術方法、入路，與開放手術相似，對周圍損傷較大，術中對椎管內操作基本一致，需牽拉神經根與硬膜囊，才能夠充分暴露突出物，易損傷硬膜囊破裂及神經根、發生術后粘連等[9]。本研究結果顯示，研究組手術切口、出血量均低于對照組，術后在較短時間可下床活動。PTED是一種經椎間孔入路脊柱微創介入技術，在局麻下建立工作通道，在定位下摘除突出髓核，切口小、術中出血少、軟組織損傷少、不破壞韌帶及椎旁肌肉，對椎管侵擾輕，對脊柱穩定性影響小、術后恢復快[10-11]。PTED椎間孔鏡工作通道相對狹小，手術操作較復雜，但隨著技術的成熟，手術操作熟練程度加大[12]。

本研究結果顯示，術后研究組總有效率及M-JOA、ODI和VAS評分均優于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。PELD是對YESS和TESSYS兩種經皮椎間孔鏡技術的進一步完善，通過有限的內窺鏡視野，定位到椎間盤突出的準確位置，術中穿刺定位精準，在內窺鏡直視下，摘除椎間盤的髓核；通過旋轉工作管道，使其開口的斜面依次指向頭側、背側和尾側，清除病變的椎間盤組織，可較徹底清除病變髓核和病變組織，有效解除神經根壓迫且不破壞脊柱穩定性。PTED術前能夠明確患者椎間盤突出、病變的準確位置，避免了術中定位不準確、修剪椎間盤不精細帶來的后期復發，術中持續沖洗，徹底清除手術中的殘留病變組織，進而改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，促進術后功能的恢復[13-14]。

PTED是一種微創手術，存在椎間孔鏡工作通道和操作空間相對狹小、學習曲線較長等不足，受到一定局限。術中需要嚴格掌握手術適應證，需進一步豐富內窺鏡手術熟練程度[15]。

綜上，兩種術式均能夠有效治療腰椎間盤突出癥患者，應用PTED治療腰椎間盤突出癥患者，手術創傷小，恢復較快，且臨床療效顯著，能夠顯著改善患者腰椎功能，疼痛顯著緩解。