支氣管鏡冷凍術聯合球囊擴張治療瘢痕狹窄型支氣管結核氣道閉塞的有效性及安全性

趙富明，周外民，肖陽寶，鄧崢，鄭正

(1.湖南省胸科醫院；2長沙市第一醫院結核科，湖南 長沙 410200)

氣道閉塞是瘢痕狹窄型氣管支氣管結核的嚴重臨床類型。瘢痕狹窄型支氣管結核氣道閉塞造成末梢肺葉和肺段不張，導致通氣功能不良及通氣血流比例失調。針對瘢痕狹窄型支氣管結核氣道閉塞，以往臨床常規處理方法是胸外科手術肺葉切除，但外科手術創傷大、風險高，無法保全肺功能[1-2]。本研究將以2016年1月至2018年1月本院收治的60例瘢痕狹窄型支氣管結核氣道閉塞患者為研究對象，采用支氣管鏡冷凍術聯合球囊擴張進行治療，探討其有效性及安全性，為臨床提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年1月至2018年1月湖南省胸科醫院收治的60例瘢痕狹窄型支氣管結核氣道閉塞患者為研究對象。其中，男性20例，女性40例；年齡l8～60歲，平均(31.4±9.6)歲；發病至確診的病史時間為1～14個月，平均(7.6±5.3)個月；抗結核治療時間為1～12個月，平均(5.4±3.1)個月；痰菌陽性5例；臨床癥狀：不同程度呼吸困難60例，咳嗽33例，胸痛8例，反復發熱5例。

入選標準：(1)經支氣管鏡檢查、刷檢和痰涂片MTB陽性或活檢病理確診為支氣管結核，分型屬于瘢痕狹窄型并氣道閉塞；胸部CT及氣道三維重建提示遠端支氣管通暢，閉塞氣道所屬遠端肺組織未見明顯空洞、支氣管擴張、鈣化等毀損表現；(2)年齡18～60歲；(3)無明顯出血傾向及凝血障礙。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均接受全身抗結核治療。抗結核治療方案：3HRZE/15HRE方案(H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)抗結核化療。對于耐藥的患者采用耐藥治療方案。(1)術前準備：①病情評估：所有患者行支氣管鏡檢查了解閉塞氣道情況，完善胸部CT及氣道三維重建檢查評估遠端支氣管是否通暢，遠端肺組織有無明顯空洞、支氣管擴張、鈣化等毀損表現。②麻醉方式：常規采用2%利多卡因局部麻醉，部分不耐受患者選擇鎮靜鎮痛或全身麻醉。(2)冷凍治療：冷凍探頭經支氣管鏡活檢孔道插入，將冷凍探頭沿著氣道走形，用力抵住閉塞部位，冷凍治療持續時間約240～480 s。間隔3～7 d復查支氣管鏡，如閉塞部位仍未打通，再次行冷凍治療，方法同前，直至閉塞部位打通出現小孔，使用探針探查閉塞氣道遠端，大致測量氣道打通的長度，如探針不能通過則繼續冷凍治療。(3)選擇適合的球囊導管進行球囊擴張治療，壓力一般為303～808 kPa，若無明顯出血，可反復2～4次球囊擴張，球囊持續膨脹時間每次1 min，目測狹窄氣道直徑變化情況。鏡下出血較多時予腎上腺素局部止血，注意患者有無氣胸及縱隔氣腫。如球囊擴張治療過程中氣道遠端管腔充血水腫嚴重、分泌物排出較多時，擴張治療結束后給予局部加壓注入抗結核藥物異煙肼0.1 g、利福平0.15 g(初治患者)以減輕氣道炎癥(必要時給予全身抗感染治療)。球囊擴張治療1周后復查支氣管鏡，如仍需擴張治療，方法同前。反復球囊擴張治療后氣道開放，且多次復查支氣管鏡檢查氣道開放穩定時即停止球囊擴張治療，定期復查支氣管鏡檢查、胸部CT及氣道三維重建。

1.3 療效評價

閉塞氣道重新開放通暢，為正常直徑2/3以上，且遠端肺組織完全復張，穩定3個月以上判定為治愈；閉塞氣道重新開放通暢，為正常直徑1/3以上，且遠端肺組織復張或部分復張，穩定3個月以上判定為有效；閉塞氣道直徑擴大至正常直徑1/3以下或僅管腔開放而遠端肺組織無復張，或暫時復張，但3個月內再次出現重度狹窄或閉塞未打通者判定為無效。總有效率=治愈率+有效率。

1.4 隨訪

所有患者隨訪18個月，定期復查患者胸部CT及氣道三維重建、支氣管鏡檢查、呼吸困難指數、并發癥情況等。采用英國醫學研究委員會呼吸困難指數(mMRC DI)評估呼吸困難程度分級。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 治療前支氣管鏡下表現

左主支氣管閉塞30例，左肺下葉支氣管閉塞12例，右主支氣管閉塞10例，右中間干支氣管閉塞8例。治療前典型病例影像學表現。見圖1。

2.2 冷凍及擴張情況

60例患者間隔3～7 d冷凍治療1次，直至閉塞氣道打通為止，冷凍治療3～40次，平均(11±5)次。其中，3例患者因氣道閉塞長度較長，多次冷凍治療未能打通，閉塞氣道遠端肺組織無法復張而放棄治療。5例因冷凍治療過程中未能正確沿著氣道走形進行冷凍治療，導致多次冷凍治療未能打通閉塞氣道。另50例患者順利打通閉塞氣道，后續每周行球囊擴張治療，擴張治療3～18次，平均(8±4)次。所有患者介入治療時間為4～12個月，中位時間為6個月。典型病例的冷凍及擴張治療過程見圖2。

2.3 治療效果評價

50例經冷凍治療打通閉塞氣道后續行球囊擴張術治療患者，治療結束時復查支氣管鏡及氣道三維重建檢查，所有患者氣道直徑均擴大至原直徑1/3以上。其中4例患者狹窄氣道管腔開放，但遠端肺組織未能復張。另56例患者狹窄氣道管腔開放，遠端肺組織順利復張。擴張治療結束3個月后復查支氣管鏡及氣道三維重建，治愈率為41.67%(25/60)，有效率為35.00%(21/60)，無效率為23.33%(14/60)，總有效率為76.67%(46/60)。

2.4 隨訪情況

治療結束18個月對所有患者進行隨訪，復查支氣管鏡及氣道三維重建，評估治愈率為38.33%(23/60)，有效率為31.67%(19/60)，無效率為30.00%(18/60)，總有效率為70.00%(42/60)，治療結束3個月至18個月期間，2例“治愈”患者及4例“有效”患者發生不同程度氣道回縮再狹窄。所有治療"無效"的患者中，11例閉塞氣道經冷凍治療未打通者，3例接受外科手術治療，4例放棄外科或其他介入治療。12例閉塞氣道打通，但球囊擴張治療后仍肺不張或治療后氣道回縮再狹窄，隨訪時"無效"患者中，3例反復回縮再狹窄患者選擇硅酮支架置入術，2例支架取出后氣道穩定開放，2例支架取出后即出現氣道回縮狹窄后放棄介入及外科手術治療；另8例患者選擇定期復查支氣管鏡檢查，4例氣道再次閉塞而放棄治療，2例因反復出現分泌物堵塞致肺部感染、肺不張而選擇外科手術治療，4例定期復查支氣管鏡檢查狹窄氣道無明顯變化，后續未予處理。典型病例見圖3。

2.5 臨床癥狀及肺功能改善情況

所有閉塞氣道打通患者呼吸困難癥狀均明顯改善?；颊呃鋬鲋委熐?、球囊擴張治療結束時、治療結束3個月后及治療結束18個月后的mMRC評分分別為(3.7±0.6)分、(1.1±0.5)分、(1.2±0.8)分和(1.2±0.4)分。治療后3個時段與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后各時段比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者mMRC評分比較分)

2.6 并發癥情況

60例患者中，均未出現明顯并發癥。接受球囊擴張治療的50例患者中，1例患者擴張治療1 d后出現呼吸困難加重，給予吸氧及霧化治療后癥狀緩解；2例患者訴擴張治療結束后出現輕微胸痛，復查胸部X線未見異常，術后1～2 d內疼痛緩解；3例患者在擴張后出現少到中等量出血，局部給予腎上腺素后出血停止。所有患者均未出現氣胸及縱隔氣腫等嚴重并發癥。

3 討論

氣管支氣管結核指發生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病。支氣管鏡下表現為氣管支氣管黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、管腔瘢痕狹窄甚至閉塞、管壁軟化及支氣管淋巴結瘺等[3]。一旦患者出現主或葉支氣管閉塞，引發一側全肺或肺葉不張，臨床藥物治療無效，外科治療無法保全肺功能，給患者帶來嚴重的危害和損失[4]。

瘢痕狹窄型支氣管結核致氣道閉塞是結核科醫師乃至內鏡介入醫師面臨的一大難題，目前相關臨床研究較少。冷凍治療術作為一種安全有效的介入治療手段廣泛用于氣管支氣管結核的治療[5]。冷凍治療術分為冷凍消融術和冷凍切除術。冷凍切除術可用于活動期肉芽增殖型氣管支氣管結核引起的管腔狹窄，但有誘發大出血的可能[6]。冷凍消融術利用凍融原理既可消減較大肉芽組織、新生物，也可應用于支氣管結核引起的瘢痕狹窄或閉塞的治療，遠期療效明顯，具有良好的安全性和有效性[7-8]。根據前期工作經驗，對于瘢痕狹窄型支氣管結核致氣道閉塞并肺不張時間較短、肺末梢無損毀患者，通過多次冷凍消融治療能夠打通閉塞氣道，繼之以球囊擴張術能使大部分患者獲得臨床癥狀及影像學的好轉。文獻[9-10]報道1例左主支氣管結核致氣道閉塞患者，采用多次冷凍治療聯合球囊擴張術順利打通閉塞氣道且穩定開放。本研究主要對支氣管鏡冷凍術聯合球囊擴張術治療瘢痕狹窄型支氣管結核氣道閉塞的有效性及安全性進行探討。

60例瘢痕狹窄型支氣管結核氣道閉塞并肺不張患者，經多次冷凍治療，大部分患者(50例)能夠順利打通閉塞氣道。部分患者閉塞氣道打通失敗的原因主要包括氣道閉塞部分長度較長，或冷凍治療過程中未能正確沿著氣道走形進行冷凍治療，因此充分的術前評估特別是影像學評估尤為重要。通過冷凍治療打通閉鎖氣道后續行球囊擴張治療，大部分患者均可取得較好療效，臨床癥狀及呼吸困難指數明顯改善。本研究患者治療總有效率略高于研究[11-12]報道的高頻電凝聯合球囊擴張治療的總有效率，可能與冷凍消融治療對氣道的損傷小，遠期回縮再狹窄的風險低于高頻電凝有關。在治療結束后期隨訪期間，部分患者發生不同程度的氣道回縮再狹窄，考慮可能與氣道閉塞部位瘢痕組織較堅韌且軟骨等管壁結構破壞嚴重有關。此外，部分患者冷凍治療打通閉塞氣道后，遠端阻塞炎癥未能及時控制，此時行球囊擴張治療亦可增加氣道回縮再狹窄的發生率。但如不及時行球囊擴張治療，冷凍打通的閉塞氣道可能再次發生閉塞，使前期的工作前功盡棄[13]。本研究認為，針對球囊擴張治療過程中遠端管腔充血水腫嚴重、分泌物排出較多時，在球囊擴張治療后給予局部注入抗結核藥物以減輕炎癥(必要時予全身抗感染治療)，以減少氣道回縮再狹窄的發生。對不同治療療效患者的病史時間進行回顧性分析發現，患者病史時間的長短可能對冷凍術聯合球囊擴張治療氣道閉塞的療效有較大影響[14]?；颊卟∈窌r間越長，冷凍術聯合球囊擴張治療氣道閉塞的有效率似乎越低，該結論與文獻[15]報道觀點較為一致。分析其原因可能是患者病史時間越長，瘢痕狹窄氣道閉塞的時間就越長，瘢痕組織堅韌，軟骨破壞嚴重，導致上述治療效果欠佳。因此，強調氣管支氣管結核早期診斷、早期治療。至于具體病史多長時間內才能取得較好療效的時間節點，有待于后續多中心的前瞻性研究的驗證支持。在并發癥方面，所有患者均未出現嚴重并發癥，僅少數出現少到中等量出血、一過性胸痛、分泌物排出不暢，經對癥治療后癥狀緩解，顯示該治療方案有較好的安全性。

經過大量的實踐，本研究認為針對瘢痕狹窄型支氣管結核氣道閉塞，經支氣管鏡冷凍治療聯合球囊擴張術獲得成功的關鍵在于：(1)首先必須充分給予全身抗結核治療，選擇合適的抗結核治療方案，做到早期、聯合、適量、規律、全程。(2)根據病史、臨床表現、胸部CT及氣道三維重建、支氣管鏡檢查等綜合評估患者閉塞氣道情況，如閉塞氣道遠端支氣管通暢，閉塞氣道所屬遠端肺組織未見明顯空洞、支氣管擴張、鈣化等毀損表現方有處理價值。(3)由于閉塞部位多為增生的纖維組織及瘢痕攣縮，含水量較少，故應增加冷凍治療時間，建議每次冷凍治療時間為240～480 s，本小組最多曾嘗試過540 s，均取得較為滿意的效果，亦未見明顯并發癥的發生，但建議冷凍時間不要超過600 s。(4)冷凍治療過程中，根據支氣管鏡下表現及氣道三維重建結果，選擇合適的部位和角度，沿著閉塞氣道走形，將冷凍探頭用力抵住閉塞部位，盡量使冷凍作用的深度達到最深。根據需要可選擇不同類型探頭，如針形探頭治療效果可能更佳。(5)球囊擴張過程中，如氣道遠端管腔充血水腫嚴重、分泌物排出較多時，擴張治療結束后予局部加壓注入抗結核藥物以減輕氣道炎癥(必要時給予全身抗感染治療)。(6)病史的長短可能對治療的療效有重要影響，強調早期診斷、早期治療[16]。

綜上，支氣管鏡冷凍術聯合球囊擴張術是治療瘢痕狹窄型支氣管結核氣道閉塞非常安全、有效的手段，而且病史時間越短，治療獲益機會可能越大。