髂內動脈介入栓塞術后陰道壁巨大血腫清除術1例

陳麗平，范波

(川北醫學院附屬醫院婦產科，四川 南充 637000)

1 臨床資料

患者，女，34歲，G2P1，入院前11 d于院外順娩一活男嬰，產程順利，胎盤自行剝離，產后檢查宮頸9點方向撕裂傷約2 cm，已縫合，無活動性出血，會陰左側切口已縫合，患者產后小便淋漓不盡，大便不暢，未經特殊處理；入院前8 d患者自覺肛門墜脹不適，伴尿潴留，于當地醫院給予導尿、通便及對癥處理無明顯緩解，且肛門墜脹感逐日加重，伴立位時會陰墜脹，伴乏力，無頭暈、無畏寒、無發熱；入院前1 d，自覺肛門墜脹感不能忍受，大便排出困難，就診于當地醫院，給予注射器抽吸局部包塊(訴抽吸出陳舊性積血，具體不詳)，當地醫院考慮產道血腫，建議上級醫院就診，遂于本院就診。

既往史：患者20+年前于院外行闌尾切除術，人流一次，余無特殊。

入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏：98次/min，呼吸：20次/min，血壓：108/75 mmHg，發育良好，心肺未及異常，專科查體：外陰見血跡，見會陰左側切口，長約4 cm，會陰側切口壓痛明顯，會陰外觀無腫脹及瘀斑，肛周皮膚呈散在瘀斑，陰道壁未見明顯撕裂傷，宮頸9點處撕裂傷已縫合，宮頸未見活動性出血，陰道后壁及左側壁捫及大小約11 cm×10 cm包塊，形態不規則，邊界不清，腫塊張力高，觸痛明顯，包塊向陰道后壁及側后方突起，陰道內未捫及明顯腫塊，陰道粘膜顏色無改變，但陰道左側壁及后壁粘膜皺褶消失，行肛門指檢提示：距肛門3～4 cm處左側壁可捫及巨大外壓包塊，張力大，觸痛明顯，指套染血。

診治經過：入院后完善檢查：白細胞：12.37×109/L，中心粒細胞：76.2%，紅細胞：3.19×1012/L，血紅蛋白：88 g/L，凝血常規、肝腎功、降鈣素原及C反應蛋白正常，急診行陰道超聲提示：陰道與直腸見囊塊，宮腔異常回聲(陰道后壁與直腸見11.2×9 cm液性囊塊，壁厚，形態欠規則，與直腸分界欠清，囊內見片狀弱回聲及較弱低回聲光點)，見圖1和圖2。盆腔CT提示：(1)左側坐骨直腸間歇內類圓形混雜密度影，考慮血腫可能，不除外感染；(左側坐骨直腸間歇內可見類圓形混雜密度影，邊界清楚，大小約10.8 cm×9.8 cm，與左側陰道后壁關系緊密，且直腸被推擠，向右側移位，部分層面分界欠清，病灶內可見片狀稍高密度影及片狀稍低密度影，增強掃描未見明顯強化)(圖3和圖4)；(2)子宮體小囊狀低密度影。入院診斷：(1)陰道壁巨大血腫伴感染；(2)直腸側壁血腫；(3)G2P139周孕已順娩一活男嬰；(4)院外順娩后；(5)貧血。考慮血腫已擴散至坐骨直腸窩，請胃腸外科會診，會診意見為：考慮目前患者無腸梗阻表現，直腸側壁血腫可能無法清除，暫行觀察，但在觀察過程中可能出現血腫壓迫直腸壁壞死穿孔可能，結合會診意見，入院當天給予抗感染、糾正貧血、對癥等治療，并密切觀察患者血腫變化。

入院第2天，患者自覺肛門墜脹加重，小便困難，急查血常規提示：血紅蛋白下降(75 g/L)，血紅蛋白較前下降，不排除有繼續出血可能，由于患者血腫大位置深，位于坐骨腸間歇，且產后已有10+d，直接行血腫清除術可能導致出血無法控制，經科室討論后在抗感染同時行髂內動脈介入栓塞術，減少繼續出血，待感染有所控后擇期再行清除術，髂內動脈介入栓塞術后第1天，患者出發熱，最高39.5 ℃，血常規提示白細胞16.37×109/L，中心粒細胞86.2%。C-反應蛋白及降鈣素原升高，血紅蛋白無下降，考慮目前無繼續出血，但由于感染指標升高，發熱原因考血腫繼發感染加重，再次通過科室討論一致認為需清除血腫，與患者及家屬后行血腫清除術及引流術，術中清除病灶前再次探查病灶，發現陰道壁血腫較前縮小，且部分凸向陰道內，部分凸向陰道壁后方及側后方，張力高，不活動，邊界尚可，上屆接近陰道后穹窿，下屆位于會陰左側切口上方，拆除原會陰左側切口上方部分縫線，見陳舊性血液流出，約300 mL，遂探查血腫腔，血腫周圍組織疏松，清除過程容易導致血腫腔擴大及周圍組織損傷，故清除陳舊性血凝塊約200+g，反復生理鹽水沖洗血腫腔，并放置煙卷引流管一根行引流術，手術順利，術中操作出血約50 mL，術后患者未出現高熱，術后持續3 d體溫為37.5～37.9 ℃，白細胞總數及中性粒細胞比值逐漸恢復正常，術后第4天體溫正常，出院前復查血常規提示：白細胞總數及中性粒細胞比值正常，血紅蛋白90 g/L， C-反應蛋白及降鈣素原正常。查體：肛周瘀斑近消失，陰道壁未捫及血腫，患者大小便正常，術后第5天出院，術后1周復查盆腔CT提示：陰道壁血腫切開引流術，血腫清除術后改變(圖5和圖6)，術后半月來院復查：肛周未發現瘀斑，患者大小便正常，復查超聲未發現明顯異常。

2 討論

2.1 陰道壁血腫病因學

產道血腫由于產傷所致外陰、陰道旁、闊韌帶和后腹膜血管破裂出血積聚而成，外陰陰道血腫是外陰、陰道粘膜下靜脈破裂出血積聚所致，主要發生于產程活躍期、分娩期和產褥期，但臨床更多見于陰道裂傷或會陰切開裂傷，修復縫合、止血不徹底和殘留死腔血液積聚所致[1-2]。外陰陰道血腫多位于外陰深部及陰道下段側壁，表現為會陰陰道局部逐漸加重的腫脹和隆起腫塊，皮膚、粘膜呈紫藍色，觸痛明顯，陰道血腫沿陰道側壁擴散可形成巨大血腫，由于沒有筋膜的限制，血腫可以擴散至坐骨直腸窩，若血腫增大壓迫直腸可以出現肛門墜脹感[3]，陰道裂傷所致陰道壁血腫為產后出血原因之一，處理不及時，可導致患者出現失血性休克、貧血等嚴重并發癥[4]。

本患者于院外分娩，訴產程順利，在婦科檢查過程中發現陰道血腫沿陰道側壁擴散至坐骨直腸窩，且術中發現血腫腔有陳舊性積血及血凝，患者肛門墜脹感明顯，考慮其陰道壁血腫為會陰側切口修復縫合止血不徹底及殘留死腔血液積聚所致，通過患者癥狀、查體及輔助檢查，考慮陰道壁血腫已擴散至坐骨直腸窩，產婦分娩年齡近高齡，不排除經產婦隨著年齡的增加，陰道組織彈性下降，血管脆性增加加劇陰道裂傷[5]。

2.2 陰道壁血腫治療方法

對于產后2 h內產婦未返回病房發現的血腫，原則是盡快行切開血腫、清除積血，徹底止血及縫合，必要時行橡皮片引流，一般原則是血腫<2 cm，應切開血腫清除血塊，用可吸收線，8字縫合止血；血腫>2 cm，應切開血腫清除血塊，找出出血點，分層縫合；血腫較大，必須切開血腫，清除血塊，看清活動性出血部位，止血后，再縫合，或用紗布壓迫止血。但對于會陰陰道嚴重裂傷形成的血腫可達穹隆部、陰道旁間隙、盆壁、甚至后腹膜，傳統的方法是尋找出血點，縫合血腫腔隙，甚至經腹、經陰道聯合手術。傳統手術困難，且有時創面廣泛滲血不能縫合止血或血腫超過24 h，不宜創面縫合。介入療法栓塞髂內動脈則簡便、安全、快速有效，但目前國內外距離產后10+d的陰道壁陳舊性血腫處理尚無統一的標準及意見，多數是參考產后短期內發生的血腫處理原則及結合術者經驗[6-8]。

本患者陰道壁血腫沿陰道側壁擴散至坐骨直腸窩，坐骨直腸窩位于肛管兩側，窩內有大量的脂肪組織，血供較差，很容易發生感染，患者產后11 d，血腫已出現感染，且坐骨直腸窩脂肪組織疏松，直接清除易導致術中廣泛滲血，造成止血困難，再次損傷，加重血腫范圍，坐骨直腸窩內主要動脈為陰部內動脈，陰部內動脈起自髂內動脈前干。綜合患者情況，我們第一步行髂內動脈介入栓塞術，一方面防止繼續出血，另一方面可使血腫局限，為下一步手術做準備；第二步充分行術前準備及于患者家屬進行溝通，在髂內動脈介入栓塞術后行血腫清除及局部煙卷引流術，創傷小，恢復快，避免了再次損傷。因此，本研究認為對于產后時間長的陰道壁陳舊性血腫，特別是已擴散至坐骨直腸窩內的血腫，可考慮先行髂內動脈介入栓塞術避免進一步損傷，減少出血，有利于恢復。通過討論本病例，總結如下：(1)對于陰道試產孕婦建議行產道血腫及產后出血高危因素評估[9]，已行會陰側切術患者，切口縫合止血需徹底，否則容易導致隱性出血從而引起陰道壁血腫，特別是擴散至坐骨直腸窩的血腫，對患者會造成嚴重的影響，從而影響產后恢復。(2)對于產后出現大小便異常的患者我們需要仔細檢查排除血腫以便早期發現、早期處理。(3)對于形成時間長、位置深的陰道側壁血腫，特別是波及到坐骨直腸窩的血腫可以考慮先行髂內動脈介入栓塞術，再行血腫清除術及局部引流術，有利于患者恢復，同時減少創傷。(4)由于本例陳舊性陰道壁血腫為個案，患者個體差異大，對于陰道壁血腫擴散至闊韌帶或后腹膜等其他部位是否適用，需根據患者情況及局部血管走形分布分別個體化處理。