基于德爾菲法探討分析苗醫肺架痛癥

唐小嬋 周 洵2* 楊 蘭 劉明慧2 李改改2 董 雪 胡 洋

1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550005;2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003

苗族醫學理論學說眾多，“九架組學說”作為其中一大特色理論基礎，被廣泛應用于臨床指導疾病防治。九架組理論最早是湘西苗族醫學的一大創新性認識，現已被其他地區的苗醫學接納成為苗醫學公認的理論基礎。九架組即腦架、身架、心架、肺架、性架、肚架、腎架、窟架、肝架[1]88，其中肺架(各秒嘰薄)是由肺、咽喉、氣管、鼻等組成[1]102，與現代醫學講的呼吸系統有異曲同工之妙，肺架痛癥作為該系統多發病、常見病，然則由于受地域文化影響導致對肺架痛癥認識存在差異，理論不完善，缺乏統一標準，各地區對肺架痛癥認識各行其道嚴重影響肺架痛癥診斷標準的統一，影響了苗醫藥事業的發展。鑒于完善肺架痛癥理論及診斷依據的重要性，對其條目進行科學系統的篩查，不僅是量化肺架痛癥基礎，也是建立肺架痛癥統一診斷標準的前提。因此，筆者基于文獻和苗醫學書籍查閱，制定了肺架痛癥癥狀條目專家問卷調查表，并使用德爾菲法[2-3]對肺架痛癥條目進行科學系統篩查，進一步為建立肺架痛癥系統化認識、規范化診斷提供具體指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據課題目的確定專家入選條件: ① 從事內科肺病或苗醫藥劑相關工作；② 職稱要求在副高及以上；③ 熟練掌握苗醫學基礎理論。本研究納入黔東南州中醫院、黔南州中醫院、黔西南州中醫院、遵義市中醫院4家開展苗醫藥研究且具有苗藥道地優勢醫院，篩選符合上述條件專家進行兩輪問卷調查，20名專家參與。兩輪問卷地域及納入專家均一致。

1.2 方法

1.2.1 成立專題小組 小組成員共6名，包括碩士生導師1名，博士1名，主治醫生2名，碩士在讀2名。課題小組全程參與問卷制定、專家選擇、結果整理與分析。

1.2.2 篩選肺架痛癥癥狀備選條目池 肺架痛癥備選條目池的來源主要采用文獻檢索和查找相關書籍的形式，結合臨床實際，經專題小組逐條討論，初步建立肺架痛癥癥狀備選條目池。文獻檢索： 以“肺架痛癥”或“苗醫肺架”為關鍵詞，檢索時間為2002年 1 月 1 日至2018年 12月 28 日，查閱中國知網 ( CNKI) 、維普、萬方、貴州數字圖書館、貴陽中醫學院數字圖書館相關文獻；查閱書籍：《苗醫基礎》、《中國苗族醫學》、《苗族方劑學》、《苗藥學》、《中國少數民族醫學概論》、《黔南苗醫學》、《苗族醫學》、《苗族臨床學》、《苗族實用藥方》、《中國少數民族特色醫療技法》 、《苗族醫藥學》、《崇山文集》、 《花垣苗醫》、《苗藥質征歌》、《苗族簡史》、《苗族醫學.興仁卷》[4]。

1.2.3 制定問卷 問卷主要包括專家基本信息、相關條目池量化表兩部分。將收集并經組內篩選后的肺架痛癥備選條目池納入問卷量化表，對量化表中各條目內容分別根據重要性、熟悉程度及判斷依據3個空間維度設立不同等級，要求被調查專家在對應等級上勾選，并在最后設立備注欄供各專家填寫不同意見。第1輪要素的設置來源于肺架痛癥癥狀備選條目池；第2輪條目是在首輪基礎上統計結合專家意見進行整改、修訂而成[5]。

1.2.4 遴選調查區域及調查方式 將貴州黔東南、黔南、黔西南、遵義4家開展苗醫藥并具有苗醫藥地域優勢的三甲中醫院納入調查，選擇該醫院臨床經驗豐富、長期從事苗族醫藥研究或者長期跟隨道地民間苗醫學習并在當地具有較高學術造詣和影響力的專家進行問卷咨詢。以親自走訪的形式向參與專家發放問卷，現填現收。

1.3 統計內容與評判方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，錄入內容為專家基本信息(年齡、工作時間、學歷)、踴躍程度、權威系數、意見集中趨勢、意見協調程度。具體評判方法如下。

1.3.1 積極程度 專家積極程度用回收率表示，當回收率 >50%時才可進行報告分析。回收率在60%以上提示積極程度高[6]。

1.3.2 權威程度 專家權威程度為熟悉程度得分與判斷依據得分的算術平均值。本次調查將熟悉程度分為不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、熟悉、很熟悉、非常熟悉6個等級并分別賦予0分、0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1分；判斷依據來源以及得分: 實踐經驗0. 8分、苗醫資料分析0. 6分、參考同行0. 4分、個人直覺0. 2分[7]。兩輪調查專家相同，取第一輪專家進行結果統計。據相關資料表示，權威系數 >0.7時說明專家權威系數較好，調查可靠[8]

1.3.3 意見集中程度 為各條目重要性評分的算術平均數。調查時將肺架痛癥各條目分為不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要5個等級，分別賦予1分、2分、3分、4分、5分。將算術平均數得分≤3的條目剔除[9]。

1.3.4 意見協調程度 以專家對條目重要性評分的變異系數及 Kendall 協調系數 ( W) 表示。變異系數 = 得分的標準差/得分的均數，一般認為變異系數≥0. 25，則提示專家們對該指標的分歧較大[10]。協調系數反映各個專家對于調查條目的重要性是否一致，也是反映專家意見的協調程度的重要指標。W在 0～1 之間，常規認為W>0. 5，P<0. 05，則提示專家意見一致性較好，協調程度高; 若W≤0. 05，P>0. 05，則專家意見分歧較大[11]。

2 調查結果

2.1 備選條目池納入結果 文獻檢索納入條目0項，苗醫資料查閱納入條目38項，共38項肺架痛癥條目進入調查，分別是:咳嗽、咯黃色粘痰、痰中帶血、發熱、胸悶、悶痛如塞、胸痛、咳時胸痛、呼吸胸痛、痛處固定、灼痛、身熱、喘息、氣急、急性發病、轉側不利、不能平臥、面色潮紅、心煩、心悸、夜間盜汗、坐立不安、口干、口渴喜冷飲、鼻燥、汗出、怕冷、食欲不振、痛徹肩背、咽痛、四肢乏力、周身酸痛、咽癢、大便干結、尿少色黃、舌紅、苔黃、脈大而快。

2.2 專家信息評判結果 第一輪調查共20位專家，平均年齡 (44±7.3) 歲，平均工作年限 (24±6.5) 年，碩士生以上學歷占 10名 (50% )，副主任醫師以上職稱占16名 (80%) 。與第一輪的專家相比，第二輪的專家一般特征差異無統計學意義 (P>0.05) 。

2.3 肺架痛癥條目結果

2.3.1 積極程度 第一輪發放問卷20份，回收20份，回收率100%，第二輪發放問卷 20份，回收20份，回收率100%，兩輪均>70%。專家積極程度極高。

2.3.2 權威程度 本次調查，判斷依據平均分為( 0.710±0.120)分，表明判斷依據對專家影響程度較高；熟悉程度平均分為( 0.74±0.23)分，表明專家對所咨詢的問題熟悉；專家權威系數平均分為(0.74±0.23)分，得分>0.7提示專家權威程度較高。

2.3.3 專家意見集中程度 第一輪重要性得分在3分及以下者共19項，表示這19項肺架痛癥條目很少見，從而將總條目篩減到19項并用于第二輪參考，第二輪重要性評分在3分及以下者7項，經專題小組結合專家意見討論后，刪除這7項，最后肺架痛癥癥狀條目為12項。見表1。

表1 條目重要程度的評價及肺架痛癥條目篩查

注：*為第一輪刪除條目；#為第二輪刪除條目。

2.3.4 專家意見協調程度 由表1可知，第一輪專家咨詢的38項條目重要性的變異系數介于0.11～0.47之間，其中有14項>0.25，W=0.659，X2=543.807，P<0.001。修改后的第二輪咨詢，12項條目重要性的變異系數介于0.14～0.20之間，均<0.25，W=0.545，χ2=209.804，P<0.001，兩輪調查的協調程度較好，結果可信。

2.3.5 肺架痛癥條目最終篩查結果 通過兩輪德爾菲法問卷調查分析及對專家積極程度、權威程度、意見集中程度、協調程度等指標的評估，最終篩查肺架痛癥癥狀條目12項: 咳嗽、咯黃色粘痰、胸痛、咳時胸痛、喘息、氣急、發熱、面色潮紅、口干、舌紅、苔黃、脈大而快。

3 分析討論

本研究對從苗醫書籍、文獻中獲得的肺架痛癥條目進行系統篩查，建立量表通過德爾菲法選定專家進行意見征詢，從而科學地達到條目篩選研究目的。從文獻檢索中發現，目前該病缺乏系統研究，對本病的認識基本為零，相關書籍也只是零星記載并無系統描述，本課題正是在這樣的基礎上應用而生。本研究調查分2輪，共納入38項條目池，刪除第1輪重要評分低于3分的條目19項，如心煩、心悸、夜間盜汗、食欲不振、四肢乏力等；第2輪結合臨床及專家意見綜合考慮：悶痛如塞、灼痛、轉側不利、鼻燥、咽痛、痰中帶血、喜飲7項條目與本病無直接關聯，故剔除，最終篩查到了與臨床較一致、可靠的肺架痛癥癥狀條目共12項，基本概括統一了肺架痛癥癥狀，將肺架痛癥零散的表現趨于系統化，為直觀認識肺架痛癥提供了可靠依據。鑒于苗族醫學在傳承過程多以“口傳心授” “傳男不傳女” “傳內不傳外”等獨特的限制條件[12]，故苗醫藥書籍較少、派系多、收集條目池有限，本次走訪調查區域均為貴州地區，以致問卷結果局限，無法涵蓋所有地區苗醫肺架痛癥。故要全國范圍內統一規范肺架痛癥還有待進一步完善。