慢性萎縮性胃炎胃鏡像與藏醫四診表現的相關性研究?

仁青東主，華青措，斗周才讓，多杰措，周加太，尕藏多吉，桑吉卓瑪，張 藝

(1. 青海大學藏醫學院，西寧 810001； 2. 青海省藏醫院，西寧 810007； 3. 成都中醫藥大學民族醫藥學院,成都 611137)

慢性萎縮性胃炎(chronic altrophic gastritis,CAG))主要表現為胃黏膜的固有腺體數量減少甚至消失，并伴有纖維組織增生、黏膜肌增厚，甚者胃黏膜變薄，在此基礎上伴有腸上皮化生和(或)不典型增生稱為胃癌前期病變[1]。藏醫稱CAG為“普如病”，是胃腸疾病中的常見病之一，屬于“劍突培根病”“胃鐵銹癥”“胃衰癥”等范疇[2]。藏醫藥對CAG的認識有著上千年的歷史，早在公元八世紀著稱的《四部醫典》，對各種胃部疾病有著詳盡的描述并分型為16種[3]，其中包括CAG相關的各類病證。藏醫藥研究CAG開始于上世紀70年代，最早由著名的藏醫學家桑旦教授在《新編藏醫學》(1979版)中提出“萎縮”，藏語“可木托巴”[4]。1984年自治區藏醫院胃腸科組織專家把CAG分型為培根連癥、培根加赤癥、培根米娘癥等三種證型[5]。2009年，青海省藏醫藥學會首次頒布《慢性萎縮性胃炎省內診療標準 (試行版)》，正式命名CAG為“普如病”，分為寒性和熱性兩種證型[6]。但藏醫對CAG不同證型與其在胃鏡像形態學方面的研究尚處于空白狀態，有必要深入研究CAG的臨床四診信息與胃鏡像的相關性。在藏醫辨證論治CAG時參考胃鏡下形態學的變化，是對傳統藏醫辨證的補充和嘗試，并為其臨床證型分類提供客觀量化的科學依據。

1 資料與方法

1.1 病例來源

收集166例符合慢性萎縮性胃炎藏西醫診斷標準的患者，所有病例來源于2015年1月至2016年12月在青海省藏醫院住院治療或門診就診的患者，并經胃鏡診斷和病理活檢確診為慢性萎縮性胃炎，研究人員當時采集的病例報告資料計算。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：參考2012年中華醫學會消化病學分會上海會議《中國慢性胃炎共識意見》[7]，依據電子胃鏡、病理活檢結果確診為慢性萎縮性胃炎，并結合與慢性胃炎觀察內容包括5項組織學變化和4個分級進行研究。藏醫診斷標準： 參照2007年全國藏醫診治消化系統疾病學術研討會審定的《藏醫普如病診斷及療效標準》[8]。藏醫普如病的基本癥狀主要表現為食欲不振、消化不良、疼痛、腹脹、腹瀉、消瘦等,脈診沉而弱。

1.3 納入標準

符合藏醫普如病診斷者；符合慢性萎縮性胃炎西醫診斷標準；年齡在18～70歲之間；2周內未參加其他臨床試驗者；簽署知情同意書。

1.4 排除標準

不符合上述納入標準者；經胃鏡及病理檢查有潰瘍、胃癌或僅有慢性炎癥、無腺體萎縮者；妊娠或哺乳期婦女；合并有心血管、肝、腎、胰腺和造血系統等嚴重原發性疾病和精神病患者。

1.5 方法

運用課題組統一制定的CAG臨床信息采集表，通過嚴格質量控制進行橫斷面流行病學現場調查，采集患者的臨床四診信息、胃鏡病理變化信息、胃黏膜病理變化信息等結果。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料結果

表1、2顯示，被試患者共166例，其中男性78人占47.00%，女性患者88人占53.00%，平均年齡(45.52±9.202)歲。分析得出，藏族的就診率151例占總數91.00%，不同職業中牧民80例占總數48.20%，其次農民54例占32.50%。

表1 不同民族就診率比例情況

表2 不同職業分布情況

2.2 胃鏡像指標比例

表3顯示，胃鏡像指標特征分析得出，胃體鏡像由高到低依次為平坦糜爛、膽汁反流、充血、黏液附著、隆起糜爛、出血、皺襞結節， 胃竇鏡像由高到低依次為黏膜紅白相間、黏膜白為主，血管顯露；胃大彎側鏡像由高到低依次為皺襞變平、皺襞消失、粗大黏膜皺襞。

2.3 胃鏡像與四診觀表現Logistic回歸分析

2.3.1 胃鏡像與癥狀 結果顯示(P值均小于0.05)，與胃鏡像相關的癥狀有便秘、口苦、腹瀉、飽脹、抑郁、疼痛、燒心、上腹部不適、健忘、噯氣。

2.3.2 胃鏡像與脈象 結果顯示(P值均小于0.05)，與胃鏡像相關的脈診有沉脈、空脈、洪脈、弱脈、緊脈、實脈、右寸、左寸、右根。

2.3.3 胃鏡像與尿診 結果顯示(P值均小于0.05)，與胃鏡像相關的尿診有泡沫唾液樣、嗅味大、浮著物厚、泡沫消失快。

2.3.4 胃鏡像與舌診 結果顯示(P值均小于0.05)，與胃鏡像相關的舌診有舌色紅。

表3 胃鏡像分布情況

表4 癥狀與胃體隆起糜爛的相關性

回歸系數標準誤Wals卡方值自由度P值Exp (B)EXP(B) 的 95% C.I.下限上限疼痛-2.0680.9774.47910.034?0.1260.0190.858便秘5.3602.5904.28310.038?212.6520.2233.727

表5 癥狀與胃體出血的相關性

表6 癥狀與胃體充血的相關性

表7 癥狀與胃體膽汁反流的相關性

表8 癥狀與胃體黏液附著的相關性

表9 癥狀與胃竇血管顯露的相關性

表10 癥狀與胃大彎側皺襞變平的相關性

表11 脈象與胃體出血的相關性

表12 脈象與胃體充血的相關性

表13 脈象與胃體黏液附著的相關性

表14 脈象位置與胃體隆起糜爛的相關性

表15 脈象位置與胃體充血的相關性

表16 脈象位置與胃體黏液附著的相關性

表17 尿診與胃體平坦糜爛的相關性

表18 尿診與胃體黏液附著的相關性

表19 舌診與胃體充血的相關性

表20 舌診與胃體膽汁反流的相關性

3 討論

癥狀是傳統藏醫藥學診斷疾病的特殊手段，藏醫經典巨著《四部醫典·診斷學》曰：“如見煙可測火，疾病的性質可通過表象判斷。[9]”通過癥狀與胃鏡像指標的相關性分析得出，胃體隆起糜爛與疼痛、便秘等癥狀相關，以上癥狀屬于隆型、赤巴型或赤巴隆型；胃體出血與燒心、上腹部不適有關等癥狀相關，屬于赤巴型、培根型或赤巴培根型；胃體充血與便秘、口苦、腹瀉等相關癥狀相關，屬于隆型、赤巴型、培根型、赤巴隆型、赤巴培根型或三者混合型；胃體膽汁反流與口苦相關，屬于赤巴型；胃體黏液附著與健忘、噯氣、腹瀉、便秘等癥狀相關，屬于培根型、隆型、赤巴型、赤巴隆型、培根隆型、赤巴培根型或三者混合型；胃竇血管顯露與飽脹相關，屬于培根型；胃大彎側皺襞變平與口苦、抑郁、腹瀉等癥狀相關，屬于隆型、赤巴型、培根型、赤巴培根型或三者混合型。總之，依據癥狀與胃鏡像的相關性，藏醫把CAG分為隆型、赤巴型、培根型、培根隆型、赤巴隆型、赤巴隆型、混合型等七類。

脈診是醫生用食、中、無名三指指腹切按病人腕部橈骨莖突側的動脈，通過脈搏變化用以診斷疾病的診察方法。藏醫學認為，由于體內遍行隆的作用下，心臟舒張將身體上下、內外各臟腑脈管中的血液收集到心臟，然后收縮將血液推向動脈。血隨隆在脈道中運行，遍布全身臟腑與百骸。切脈點像一集市，隆和血似串行各行各處的商家，熟知各地有什么貨物那樣，將身體各部病變訊號通過搏動的脈律傳達給切脈指頭，這樣醫生便可測知體內有無疾病及其變化，脈診像來往于患者與醫生之間傳達信息的使者[10]。因此，依據藏醫脈診理論，對脈診指標與胃鏡像指標的相關性分析得出，胃體出血與沉脈、空脈等相關，屬于培根型、隆型或培根隆型；胃體充血與洪脈、弱脈、空脈等相關，屬于赤巴型、培根型、隆型、培根赤巴型、培根隆型或三者混合型；胃體黏液附著與緊脈、實脈相關，屬于赤巴型?？傊贸龅腃AG證型有隆型、赤巴型、培根型、培根隆型、培根赤巴型、混合型等六類。

尿診是通過望、嗅、嘗等手段察驗患者尿液溫度、顏色、蒸氣、氣味、沉淀物、附著物及尿質的稀稠、冷卻速度快慢等變化以診斷疾病的一種方法。早在公元八世紀形成的藏醫巨著《四部醫典·尿診》記載[11]，尿液中沉淀的戈雅(沉淀物)來自肝臟血液和膽汁，可判斷寒熱疾病。在臨床上尿液中沉淀的戈雅(沉淀物)厚度或稀薄多少可判斷肝臟血液和膽汁的代謝變化，通過戈雅(沉淀物)的變化能推斷隆、赤巴、培根的增盛或紊亂。依據以上理論，對尿診指標與胃鏡指標的相關性分析得出，胃體平坦糜爛與尿診嗅味大、泡沫唾液樣相關，屬于赤巴型、培根型、培根赤巴型；胃體黏液附著與尿診嗅味大、沉淀物厚、泡沫消失快相關屬于赤巴型。通過尿診CAG可分為赤巴型、培根型、培根赤巴型等三類。

舌診是察看舌形、舌苔、舌色及味覺等診斷疾病的方法。藏醫學認為，舌色紅而舌苔粗糙、干燥、舌面多裂者為有隆型癥狀，舌色黃而舌苔厚為赤巴型癥狀，舌色白而無華、缺乏潤柔有黏液物者為培根型癥狀，以上各項相互摻雜的表現為其他證型[12]。通過舌診指標與微觀指標的相關性分析得出，胃體充血與隆型舌象色紅相關，胃體膽汁反流與隆型舌象色紅相關，可把CAG分型為隆型為主。

總之，結合藏醫學“癥-證-病”診斷模式，通過四診信息的Logistic回歸分析得出，CAG的藏醫證型分類有7種。與隆型相關的指標有胃體隆起糜爛、胃體充血、胃體出血、胃體膽汁反流、胃體黏液附、胃大彎側皺襞變平，與赤巴型相關的指標有胃體隆起糜爛、胃體出血、胃體充血、胃體膽汁反流、胃體黏液附、胃大彎側皺襞變平，與培根型相關的指標有胃體黏液附著、胃體平坦糜爛、胃體出血、胃體充血、胃竇血管顯露、胃大彎側皺襞變平，與三者混合型相關的指標有胃體充血、胃體黏液附著、胃大彎側皺襞變，與赤巴隆型相關的指標有胃體隆起糜爛、胃體充血、胃體黏液附著，與赤巴培根型相關的指標有胃體出血、胃體平坦糜爛、胃體充血、胃體黏液附著、胃大彎側皺襞變，與培根隆型相關的指標有胃體黏液附著、胃體出血和胃體充血。