周學龍治療肘外側軟組織痛經驗總結?

任世定，王明杰，周學龍△，孫利偉

(1.廣西中醫藥大學，南寧 530001； 2. 廣西中醫藥大學第一附屬醫院，南寧 530001)

周學龍為廣西中醫藥大學教授，碩士研究生導師，中華中醫藥學會針刀醫學學會常委，廣西針刀醫學會主任委員，從事研究和治療脊柱相關疾病及骨關節損傷疾病近30余年，具有豐富的臨床經驗和獨到的學術見解。對于臨床常見的肘關節外側軟組織疼痛病癥，在中醫經筋理論指導下，從整體觀念出發，將針刀神經觸激術、浮針掃散法及西醫“微創松解術”有機結合，創立“一松二掃三觸激”法治療該病，取得了較為滿意的臨床療效，現總結經驗如下。

1 明確診斷：詳于查詢

1.1 肘關節檢查

肘外側軟組織痛不可一概而論為“網球肘”，還包括肱橈關節滑膜炎、肱橈滑囊炎、骨間背神經卡壓綜合征等一系列疾病[1]。周學龍在臨證治療肘外側軟組織痛時，常根據肘關節外側不同部位的壓痛加以鑒別。如肱骨外上髁炎壓痛部位僅限于肱骨外上髁周圍，肱橈關節滑膜炎壓痛部位在肱橈關節間隙，肱橈滑囊炎壓痛部位在橈骨粗隆和環狀關節面之間，骨間背神經卡壓綜合征壓痛位于Frohse弓處并常有上臂橈側麻木。

1.2 頸肩部檢查

據周學龍早年觀察[2]，在一些頑固性肘關節外側軟組織疼痛患者中，如按傳統的針刀治療方法作局部松解剝離未能取得良好的治療效果。究其原因，肘關節外側軟組織疼痛除與局部骨關節及軟組織損傷外，臂叢神經病變、頸椎病和肩部軟組織損傷也可引起肘關節外側疼痛。為此，他采取“順藤摸瓜”的方法，沿橈神經的解剖走行逐一檢查，重點檢查上臂橈側有無筋結或壓痛、岡下肌以及頸5、6棘突有無壓痛。這是由于肘及前臂系頸5、6神經支配范圍，頸5、6關節損傷或退變致頸5、6神經受壓迫時，可引起肘部疼痛和手臂麻木。岡下肌由肩胛上神經(主要頸5、6神經組成)支配，在頸5、6神經受到擠壓的情況下，可使其支配的岡下肌出現肌緊張日久而變性；此外，岡下窩系岡下肌的附著處,其壓痛點(天宗穴)恰是肩胛骨的隆凸處，此處岡下肌與骨面之間雖有疏松結締組織但無滑液質，肩關節活動時，岡下肌的收縮與隆凸的骨面間會產生較大的磨擦，久之引起岡下肌慢性損傷。岡下肌損傷可反射引起肘部疼痛,其癥狀酷似“肱骨內外髁炎”[3]。

2 歸納病因：力學失衡

肘外側軟組織痛屬于中醫學骨傷科“筋傷”范疇[4]。從解剖學看，肘關節外側是前臂伸肌總腱附著處，同時被橈側副韌帶及環狀韌帶覆蓋，且橈神經也經過此處。當肌肉過度運動都可能使附著在肘外側部筋膜、肌腱等組織累積性損傷。現代醫學[5]認為，肘外側軟組織痛是由于肘外側軟組織創傷或慢性勞損性炎癥引起，炎性滲出及黏連是其典型的終末端病理改變。該過程大致是肘關節受到過大或頻繁應力而導致的肘外側滑膜和脂肪組織充血、水腫及黏連，繼而形成關節腔積液和關節軟骨破壞，最終產生肘外側軟組織疼痛和關節正常生理功能受限的臨床癥狀。

周學龍認為肘外側軟組織痛總的病因是“力學失衡”，并且強調是“動力失衡在先，靜力失衡在后”：肘部的肌肉、筋膜等保持肘關節外源性穩定，即動力平衡；肘部軟骨、關節、韌帶等保持肘關節內源性穩定，即靜力平衡。肘關節正常生理功能和穩定性是在靜力平衡基礎上，依靠肌肉運動來達到動力平衡，當生物力學平衡遭到破壞時即引起肘關節疼痛及功能障礙。早期引起軟組織間隙內水腫、纖維性滲出，繼而形成黏連、攣縮、疤痕，最終導致肘外側軟組織痛。因此，周學龍治療肘外側軟組織痛時尤其強調恢復肘關節生物力學平衡。

3 獨特療法：一松解二掃散三觸激

周學龍基于中醫經筋理論指導，創立針刀“一松二掃三觸激法”。《靈樞·經筋》指出，經筋起于四肢末端，結聚在四肢關節、骨骼等部位，且在循行中還有“結”“聚”等特點[6]。經筋附著并連屬于骨關節，對骨關節起到約束和連綴作用，并可主關節運動。經筋理論認為，經筋病可直接表現筋攣、關節疼痛、屈伸不利等癥狀。《靈樞·刺節真邪》[7]中：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也”，這說明經筋病治療在于解結。“一松二掃三觸激法”是將針刀神經觸激術、浮針技術及西醫“微創松解術”有機結合，通過消解循行于肘外側經筋的“結”和“聚”，達到“通則不痛”。

3.1 松解

針刀醫學[8]研究軟組織損傷注重軟組織的“動”與“平衡”，軟組織一旦“動”與“平衡”失調，導致正常的生物力學狀態發生改變，肌肉、筋膜及肌腱等組織遭到破壞，并引起組織出血、滲出、黏連等病理現象，最終產生以疼痛為主的臨床癥狀。周學龍認為，在治療肘外側痛首要緩解或消除局部的疼痛癥狀，常于局部最敏感的壓痛定點處施以微針刀松解術，切割松解病變組織的黏連、攣縮和結疤，解除這些引起動態平衡失調的病理因素，促進肘關節生物力學的平衡恢復。

3.2 掃散

筋膜學說[9]認為，人體全身所有肌、肌腱或血管、神經等組織都有筋膜包被。通過解剖學知道，骨骼肌分為肌腹和肌腱兩部分，骨關節運動是由于肌腹收縮進而牽拉肌腱完成。周學龍認為，肘外側軟組織痛除肌肉過度或長期收縮引起肌腱附著點軟組織損傷外，還與肌肉異常收縮或痙攣引起的筋膜損傷有關。張景岳認為：“凡筋膜所在之處，脈絡必分，血氣必繁。[10]”當肌肉處于痙攣緊張狀態時間過長，造成局部血管的壓迫，導致局部組織的缺血缺氧，最終影響筋膜網引起肘外側軟組織疼痛。機體是一個由筋膜聯合起來的網絡，掃散可解除限制和制約組織間相對自由移動筋膜層之間的黏連，進而刺激整個筋膜網起到治療肘外側經筋循行部位病變的作用。

掃散筋膜治療肘外側軟組織痛是通過對筋膜刺激降低筋膜腔內壓力，使長期處于異常收縮或痙攣的肌腹恢復正常狀態，促進肘外側經筋循行部位“結”和“聚”消解，最終達到恢復肘關節的力學平衡。

3.3 觸激

針刀神經觸激術是將傳統中醫針刺與現代針刀松解術有機結合的微創療法，通過針刀對機體的侵入，先是制造應激而后利用“反應”達到治療目的[11]。應激是人體對緊張或刺激所產生的適應性反應，亦可稱為“防御反應”。針刀神經觸激術就是利用這種物理性刺激產生應激的逃避反應，使神經根與周圍組織的黏連得以相應松解；同時伴隨應激反應，內源性鎮痛物質多巴胺、鎮痛物質內啡肽等物質分泌增多，受刺激的周圍組織循環加強，有利于無菌炎癥的消退。

目前，神經卡壓假說被認為是肘外側軟組織痛的發病機制之一[12]。正常情況下神經并不會受到卡壓，當肌鍵損傷后發生炎癥反應，會形成黏連、攣縮進而卡壓神經。肘關節神經解剖可知，肘外側有橈神經通過。針刀觸激橈神經產生應激反應，并向中樞性傳入，激活內源鎮痛系統而起到鎮痛作用。此外，橈神經受刺激后會使其支配區域的周圍組織代謝循環加快，促進炎癥吸收，使卡壓的神經得到修復，最終達到治療目的。

4 典型病案

徐某某，女，45歲，以左肘外側疼痛4個月就診。患者于4個月前無誘因下出現左肘外側疼痛，前臂旋轉時加重并放射至前臂，未曾做過相關治療，現疼痛較前加重并出現握力減弱。查體左肘關節無紅腫，肘關節屈伸活動正常，旋前功能明顯受限，肱骨外上髁處壓痛劇烈，腕部抗阻力背伸試驗陽性，密耳氏試驗陽性。左肘關節正側位X片示，左肘關節未見明顯異常，診斷左肱骨外上髁炎。圖1顯示，“一松二解三觸激法”治療法體位為仰臥位；體表定點“一松解”即左肱骨外上髁壓痛明顯處定點，“二掃散”即左前臂肌肉攣緊處定點，“三觸激”即左肩峰至肱骨外上髁連線中點。

圖1 患者徐某某“一松二解三觸激法”針刀治療體表定點圖

皮膚常規碘伏消毒2遍, 然后鋪無菌洞巾，醫者常規戴帽子、口罩及無菌手套；麻醉取1%利多卡因1 ml于左肱骨外上髁壓痛點處局部麻醉；刀具為漢章牌I型4號針刀及圓韌針。針刀操作“一松解”：持針刀于定位處進針，針刀刀口線和肌纖維走行方向一致，針刀體與皮膚呈90°垂直，嚴格按照四步進針刀規程進針刀，刀口穿過皮膚、皮下筋膜至肱骨外上髁頂點，先縱行剝離3刀，然后使針體與骨面呈45°角橫行剝離3刀，最后刀口緊貼骨面剝開骨突周圍的軟組織黏連；“二掃散”：持圓韌針于定位處快速刺入皮下，針尖朝向肌腹、針體在皮下疏松結締組織層向前推進，進針深度大約20 mm左右，掃散幅度約30°角，掃散約30 s；“三觸激”：持針刀于定位處垂直刺入，刀口線應與血管走行平行，進針刀深度達肱骨，出現酸、麻、脹感后小幅度縱向、橫向擺動針刀以加強觸激，以病人耐受為度。術畢用創可貼覆蓋針眼，囑患者近2周減少左上肢持重物及過度前臂旋轉活動，1個月后隨訪患者左肘部已無疼痛，屈伸不受限。

5 結語

肘外側軟組織痛是骨科門診常見病癥，包括肱骨外上髁炎、肱橈關節滑膜炎、肱橈滑囊炎、骨間背神經卡壓綜合征等一系列疾病。但病理變化屬于炎癥改變還是退行性改變，目前尚無定論。當前，肘外側軟組織痛治療的方法主要包括非手術與手術治療兩類，非手術治療適用于早期或癥狀較輕者，包括推拿治療、局部封閉、針灸治療、外敷內服藥物治療等，而手術治療則適用于局部癥狀明顯、長期反復發作及非手術治療無效的患者。

周學龍歸納肘外側軟組織痛總的病因是“力學失衡”，并認為“動力失衡在先，靜力失衡在后”，其病理因素是黏連、攣縮、疤痕等。治療上提出恢復肘關節生物力學平衡是治療本病的關鍵所在，同時強調功能鍛煉的重要性。基于中醫經筋理論，從整體觀念出發，將針刀神經觸激術、浮針掃散法及西醫“微創松解術”有機結合，創立“一松二掃三觸激”法治療該病，取得較為滿意的臨床療效。此方法著眼于改善肘外側軟組織痛疾病的根源，并具有療效顯著、安全性可靠及治療療程短等優勢，值得臨床推廣應用。