老齡化形勢下醫養結合的現狀及問題研究

我國自20世紀末就已經進入老齡化社會,人口老齡化規模大、速度快、持續時間長、發展不平衡，老年人健康問題比較突出。國家統計局2018年數據顯示,我國60歲及以上人口2.49億人,占總人口的17.9%,患有慢性病的老年人近1.8億,失能和部分失能老年人口超過4000萬。在未富先老的背景下,老齡化的巨大壓力已經對現有養老保障體系提出了嚴峻的考驗。相對獨立的醫療衛生、養老服務體系難以滿足老年人多層次、多樣化的健康養老需求,尤其是失能失智老年人群的照料問題日益突出。醫養結合作為社會養老的一種創新模式,實現醫療和養老資源的有效整合,成為新形勢下積極應對人口老齡化的有效舉措,也是發展養老服務業和健康服務業的重要任務。

1 概述

1.1 醫養結合的基本內涵 醫養結合是我國社會養老的一種創新模式,用對應的Combination of medical and health care查找到的英文文獻主要是我國學者發表的文章。在中國特色老齡化的背景下,醫養結合更加關注健康與醫療服務的需求[1],將現代醫療技術與養老服務有機結合,既能為老人提供覆蓋全生命周期的預防保健、疾病救治、急性后期康復與慢病管理、長期照護、安寧療護等服務,也包括傳統的家政服務、生活照料、精神慰藉、文化娛樂,以真正實現健康老齡化[2]。

1.2 醫養結合的服務模式及特點 目前,我國共有近4000家醫養結合機構(指兼具醫療衛生資質和養老服務能力的醫療機構或養老機構),并形成了4種相對成熟的服務模式,即醫養簽約合作,養老機構增設醫療機構,醫療機構內設養老機構,醫療衛生服務延伸至社區、家庭,實現融合發展[3]。

根據釋義,醫養結合服務模式從服務主體、服務對象、服務內容、管理機制幾方面來看,其主要特點如下:(1)服務主體:它聯合傳統養老機構與醫療機構,通過多元化的參與主體為老年人提供服務,包括養老院、老年公寓、護理院、臨終關懷醫院、康復醫院、各級醫院、社區衛生服務中心和社區居家養老服務中心等;(2)服務對象:它主要面向健康、基本健康、半失能、失能等老人,但重點面向大病康復期、慢性病、易復發病病人、絕癥晚期、殘障老年人等無法在傳統養老模式中得到良好照料的失能、半失能老人;(3)服務內容:醫養結合服務不僅僅提供日常生活照料、文娛活動、精神慰藉等原有的養老服務,由于引入了現代醫療技術,它能提供預防、保健、治療、康復、護理和臨終關懷等方面的醫療護理服務;(4)管理機制:由于涉及多個部門條塊,目前政府層面已加快管理及政策制度建設,包括醫養結合服務的審批、管轄及監管等。

2 國內外現狀和發展趨勢

2.1 國外醫養結合發展模式 醫養結合在國外含義接近于整合照料(integrated care),也稱為整合健康(integrated health)、協同照料(coordinated care)、綜合照料(comprehensive care)、無縫照料(seamless care)等,是指整合醫療護理服務和生活照料服務。國外部分人口老齡化進程較早的發達國家,在整合社會服務資源和醫療資源,為老人提供綜合性、持續性的醫療和養老服務方面積累了成熟經驗。

2.1.1 美國PACE整合型照護模式:即美國PACE(Program of All-Inclusive Care for the Elderly)計劃。該計劃針對養老機構中的失能、半失能老人以及55歲以上需要醫護服務的社區老人,為其提供初級保健、診療、護理、日常照料等在內的綜合性服務[4]。在醫療保險方面,按人頭支付PACE費用,保險費率設置綜合考慮人口的統計特征、診斷特征以及脆弱得分等風險因素;在醫療救助方面,醫療救助費率根據居住在養老院的個人和家庭及社區豁免計劃提供的醫療救助費用共同確定[5]。

2.1.2 英國整合照料模式:采取部門“整合照料”(integrated care)模式,即針對具有相似需求或問題的群體提供多方位全面的一套計劃詳細、實施落實的服務和照料。醫療和社會服務機構共同協作,共同提供:急性醫療照護、長期照料、社會照顧、老有所居、交通食宿等服務。

2.1.3 荷蘭護理醫師主導模式:采取護理醫師主導模式(nursing home physician-led),護理醫師的醫療功能具有獨立的地位,在老年人醫療護理上具有獨立的專業權威,角色介于家庭醫師和住院醫師之間,并承擔相應的醫療風險[4]。Flaherty和Tolson等眾多學者認為,由護理醫師團隊(護理醫師和護士)和多學科團隊(由物理治療師、職能治療師、言語治療師、營養師、心理學家、社會工作者、娛樂治療師等組成)共同組成老年護理專業團隊,共同承擔相應風險并且責任分工明確,可以降低醫療風險[6]。

2.1.4 日本長期介護保險制度:2000年開始,日本作為老齡化最嚴重的國家之一,采用了社會保險方式構建長期護理保障制度,取得了積極成效。長期介護保險重視“介護預防”, 涵蓋了對老年人更廣泛的幫助,例如,建立地域性支援中心,創立24 h制的護理、看護服務,強調與醫療的聯動性等。由被保險者持“介護保險被保險者證” 去地方政府提交“介護(支援)等級認定”申請,由地方政府進行判定,并由地方政府指定的居家護理援助事務所的護理經理(care manager)根據被保險者及其家屬的具體情況制定,護理員則根據計劃提供具體服務[7]。此外,政府通過設置地域包括支援中心形成一個綜合、持續、關聯系統,向老人提供介護保險、醫療保險、看護等生活支援和養老服務一體化服務,并力推小規模、多機能的居家介護等復合型服務機構。

2.2 我國醫養結合的探索實踐

2.2.1 醫養結合政策體系的初步建立:2005年郭東等首次提到“醫養結合”,隨后各地通過政府試點、機構探索、社會協作等方式不斷探索實踐。2013年9月,國務院印發《關于加快發展養老服務業的若干意見》《關于促進健康服務業發展的若干意見》,針對醫養結合明確了探索醫療和養老融合發展的形式,加強醫療機構和養老機構間的業務協作,統籌醫療服務與養老服務資源等要求,并鼓勵做好健康延伸服務。2015年3月,國務院辦公廳印發《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015～2020年)》,明確了醫養結合的概念,對推進醫療機構與養老機構的合作、發展社區健康養老服務提出了要求。隨后,國務院辦公廳轉發了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》,其中明確醫養結合機構是兼具醫療衛生和養老服務資質及能力的醫療衛生機構或養老機構,對醫養結合政策提出了進一步的要求。

2016年國家衛生健康委員會(原國家衛生與計劃生育委員會)印發《2016年衛生計生委工作要點》,提出啟動醫養結合項目試點,先后確立了兩批共90家國家級醫養結合試點單位,各地積極探索,形成了許多的創新模式,如:養嵌入醫、醫嵌入養、醫養協作(通道)、醫養聯合體、醫養融合(一體)、虛擬醫養(平臺)等的服務模式。 《“十三五”健康老齡化規劃》《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》《關于養老機構內部設置醫療機構取消行政審批實行備案管理的通知》等相關文件政策真正開始了從宏觀設計逐漸向具體操作層面延伸,可行性、可實施的工作逐漸增多,如將老年人作為重點人群納入家庭醫生簽約服務、探索建立示范基地、鼓勵社會力量提供醫療服務、研究出臺健康分級標準、開展監測和評估工作等。與此同時,行政主管部門之間也開始了廣泛的合作,醫養結合相關工作已經上升到繁榮壯大健康產業、釋放內需潛力、建設健康中國、全面建成小康社會等的重要地位[8]。

2.2.2 醫養結合服務網絡的基本形成:(1)醫養結合服務向社區居家延伸。即面向依托社區(家庭)進行居家養老的老年人,整合醫療資源和養老資源,為其提供有效服務。具體的模式有開展家庭簽約醫生、開設家庭病床、在線養老管家、可穿戴監測設備、提供遠程醫護服務、流動服務車等,同時實現綠色轉診通道。為社區居家老年人提供綜合、連續、便捷、個性化的醫養服務和健康管理。(2)醫養結合專業機構獨立提供整合服務。即面向養老機構的老年人,整合醫療和養老資源,為其提供有效服務。近年來,通過政府引導、政策扶持,養老機構增設醫療機構、醫療機構內設養老機構,發展了一批醫養結合專業機構,以及部分公辦醫院轉型的康復醫院、老年護理院等,在養老體系中發揮著不可或缺的托底作用。(3)醫養簽約合作服務。即養老機構與醫療機構通過協議合作、對口支援、合作共建、整體托管、建立醫養聯合體等形成合作共同體。一方面醫療機構可輻射周邊養老機構,為養老機構老人提供巡診、會診、轉診、綠色通道等便捷的醫療服務;另一方面建立醫養聯合體,在人才、技術、管理、利益等方面合作,實現機構間協同發展。

3 我國醫養結合發展面臨的問題及思考

實施醫養結合服務的目的是為老年人的晚年健康生活提供便捷、優質的服務。在醫養結合快速發展階段,無論是制定政策、資源供給、具體服務,都要圍繞老人的切身需求出發。而老年人多階段、多層次、多元化的醫養結合養老需求是影響機構發展及其服務實現的“源頭性”問題,精準把握并分析其需求現狀,是健康合理發展醫養結合、改善供需錯位狀況、實現資源優化配置的有力保障。

3.1 補齊機構型服務供給短板 機構式醫養結合服務主要面向失能、失智老人的長期照護需求。公立醫養結合機構因為政府投入、規模大、設施齊、收費低,床位“一床難求”;而一部分民辦機構規模小、設施差、人力不足,一部分民辦機構投入大、設施高端、收費昂貴,都出現了床位“空置率高”的現象。究其原因,基礎投入大、運營成本高導致的服務價格高,而老年人的支付能力低是其供需失衡的主要原因。在目前民辦營利性、民辦非營利性、公辦公營、公辦民營幾種運營形式中,公辦民營是由政府投入基礎建設,民營機構在機制、人才、管理上充分市場化經營,既確保了機構的公益屬性,又降低了運營成本,最終受益者是大部分的普通老年人。此外,在政府部門的監管下,保證了政府托底作用,也能承擔低收入老人、經濟困難的失能老人照護的社會責任。因此,大力推進公辦民營機構建設及發展,對于醫養機構服務的供給起到重要的保障作用。

3.2 引導居家和社區型養老服務發展 近年來，政府大力引導居家和社區養老服務發展,但服務的有效性明顯滯后于機構的養老服務,老人對居家服務的獲得感并不強。一方面,在舉辦居家養老服務機構門檻降低,政府購買服務、補貼支持力度大等利好政策下,居家市場出現了社會資本大量投入、盲目擴張、服務質量參差不齊等現象。另一方面,老年人居家養老,身體機能逐漸退化,服務需求主要以生活照護為主,醫療需求應以慢病管理、預防保健為主,其最重要的支持是家庭醫生簽約制度。但由于家庭醫生數量總體不足,醫保支付等政策有待跟進等一些瓶頸的問題,尚無法實現服務與需求的良性循環。因此,希望政府能進一步加強引導監管,引導居家市場規范、有序的開發和發展,擴大服務的有效供給。積極推進和完善家庭醫生責任制的落實,盡快建立起以家庭醫生為核心的梯度有序的分級診療機制,重點為老年人群提供連續的，綜合的預防、保健、治療、護理、康復等醫養服務。

3.3 完善政策支持環境 對于醫養結合供給機構,醫保支付、財政補貼、人力資源等一系列政策保障急需完善。目前,醫保政策尚存在基層醫院報銷比例、連續計算起付線、醫養結合機構醫保比例不足等問題,迫使一些老人長期在綜合性醫院“壓床”,造成了醫保資源的極大浪費。需要相關部門明確醫養結合機構中的醫療服務納入醫保定點范圍,此外,建議政府盡快做好建設長期護理保險制度的資金銜接整合工作,構建多元籌資,多層次保障的長期護理機制。醫養結合專業人才的缺失也是制約發展的重要因素。由于編制、薪資、職業發展、社會地位等諸多原因,造成了人才的不穩定和缺失。亟需從政府層面推進多部門統籌協調,通過職業培訓、院校培養等機制,人才保障等政策,破解諸多難題,吸引更多人才加入到醫養結合行業中,促進醫養結合體系整體有序發展。

3.4 提升專業服務及管理能力 隨著社會經濟的飛速發展,老人們也不僅僅滿足于衣食住行,還有精神、文化、自我實現等高品質的需求。因此,打破單一的生活照料和醫療服務形式,創新醫養服務模式,豐富服務內涵尤為重要。在開展基本照護服務的同時,逐步開展精神關愛、健康管理、慢病管理、康復促進、安寧療護等專業化、多元化服務,滿足老年人日益增長的身心需求。服務機構組建一支包括管理、醫療、護理、康復、營養、心理、社工等一體化的工作團隊,建立監督、考核機制,為老年人提供高質量的醫養服務。

老年人普遍多病共存,隨著年齡逐漸增長,衰弱程度不斷加深,常需要醫養結合為其提供全方位的養老照護服務。在疾病及孤單、失落等心理因素的雙重作用下,老年人心理抑郁程度也不斷加深[9],呈現出更高的醫養結合需求。在專業醫護人員、社工的引導下,居家或是機構提供精神關愛、康復鍛煉治療,會延緩老人衰弱的速度。隨著對醫養結合服務的逐步了解和適應,人們接受度也會不斷提高,因而也會更愿意接受醫養結合養老。在服務過程中,根據老人健康情況,及時予以評估、建議,讓老人得到及時、合適的服務。當老人出現急診危重癥時,能快速轉運,及時治療,康復階段及時轉回,做好雙向轉診,提高醫養結合的服務效率。

此外,按照健康中國行動要求,應普及老年人健康知識,增強老年人健康意識,提高老年人的健康素養和健康水平。配備一支專業的老年健康科普和健康促進服務隊伍,通過開展健康講堂、健康科普、義診、媒體宣傳等活動,宣傳老年健康服務體系建設、老年人健康管理等政策,開展普法宣傳、法律援助,增強老年人維權意識和維權能力,營造全社會的健康養老的氛圍。

4 展望與小結

總體看,我國醫療衛生與養老服務融合發展的形態已經初步顯現,老年人健康養老的獲得感不斷提升。但是我們也要清醒地看到醫養結合推進中的問題和不足。區域、城鄉發展不平衡,醫養結合的政策體系和標準規范有所欠缺,醫養結合服務社區居家的供給不足,護理院、康復醫院等醫養結合機構數量和服務質量有待提高,社會力量參與醫養結合產業發展的有待引導、規范。同時醫療保險支付政策不完善、專業化的醫養結合人才隊伍欠缺等已成為制約醫養結合發展的主要瓶頸。因此,在推進醫養結合發展的過程中,必須調動各方面力量,整合多方資源,貫徹落實“十三五”健康老齡化規劃,著力構建“居家為基礎、社區為依托、機構為補充”的醫養結合服務體系科學規劃,探索醫養結合的長效機制。