院前轉(zhuǎn)運患兒氣管插管非計劃拔管原因分析及對策

彭 紅，李 梅，彭巧麗，廖常菊

（自貢市第一人民醫(yī)院兒科門急診，四川 自貢 643000）

氣管插管是建立人工氣道、保持氣道通暢、恢復(fù)通氣的必要措施，在兒童院前急救轉(zhuǎn)運中保證氣管插管的有效性是最重要的措施之一，但因各種原因容易造成非計劃拔管。非計劃性拔管（unPlanned extubation，UE）又稱意外拔管（accidental extubation，AE），是指患者有意造成或者任何意外所造成的拔管，即非醫(yī)護人員計劃范圍內(nèi)的拔管[1]。國外發(fā)生率為1%～36%，國內(nèi)UE發(fā)生率4%～26%[2]。氣管插管非計劃性拔管（unPlanned endotracheal extubation，UEE），雖然發(fā)生率較低，但后果最為嚴重，尤其在院前急救轉(zhuǎn)運中，救護車空間小、路途顛簸、操作難度大，如發(fā)生非計劃性拔管，可造成嚴重的并發(fā)癥，甚至威脅病人的生命。本科自2017年1月至2018年12月，共發(fā)生6例(6/39：15.3%)氣管插管非計劃拔管，借此分析原因，尋找轉(zhuǎn)運氣管插管患兒防非計劃拔管的最佳策略，保證轉(zhuǎn)運安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2017年1月至2018年12月共發(fā)生氣管插管非計劃拔管6例，均為經(jīng)口氣管插管。其中因堵管2例、意外拔出3例（含深度不當(dāng)2例，過深退管過多1例，過淺、下車時牽拉1例）、因型號不當(dāng)重置1例。發(fā)生在轉(zhuǎn)運前上車時4例，下救護車1例，轉(zhuǎn)到病房后1例；重插5例，未重插1例；成功轉(zhuǎn)運5例，死亡1例。肺出血2例，新生兒窒息2例，呼吸窘迫1例，肺炎合并先心病1例。年齡最大2月，最小45分鐘，（1天內(nèi)新生兒5例）。市內(nèi)1例，市郊5例，平均轉(zhuǎn)運半徑42 Km。平均現(xiàn)場處置時間36分鐘；平均轉(zhuǎn)運時間43分鐘。夜間2例，白天4例。轉(zhuǎn)運人員4年以下醫(yī)生2例，護士1例。

1.2 方法

回顧性分析因本科因院前急救轉(zhuǎn)運發(fā)生氣管插管非計劃拔管不良事件的病人資料，發(fā)生過程，使用根因分析和循證策略，找出原因及制定對策。

2 原 因

2.1 患者因素

分泌物多，肺出血或胎糞污染時，血凝塊或痰栓（含胎糞）堵塞；躁動；擠壓球囊不當(dāng)致人機對抗。

2.2 導(dǎo)管因素

因情況緊急或經(jīng)驗不足使導(dǎo)管型號選擇不當(dāng)，插入過深或過淺，導(dǎo)管固定不牢固，膠布選擇、固定方法不當(dāng)；出汗和分泌物多；導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂[3]；另轉(zhuǎn)運中呼吸機螺紋管缺乏緩沖長度，彎曲折疊，頭部未妥善固定，擺動幅度大，拉扯致脫管。

2.3 搬運因素

患兒小輕習(xí)慣懷抱轉(zhuǎn)運；無電梯，未使用平車或暖箱；轉(zhuǎn)運配合不好，不同步，不協(xié)調(diào)，上下車或樓梯、放入暖箱時尤其突出；行走中、床旁操作未妥善固定或只固定導(dǎo)管尾端，極易鉤碰、牽拉致非計劃性拔管。

2.4 醫(yī)務(wù)人員因素

轉(zhuǎn)運人員數(shù)量和能力不足，防意外拔管知識缺乏、經(jīng)驗不足，預(yù)見性差、評估、處理不足，未適時吸痰；緊張忙亂、操作不當(dāng)，后退過深的導(dǎo)管時意外退出；應(yīng)急處理能力不足；院前急救危急重患者時，醫(yī)護人員未按能級配備。未用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑藥物、未使用約束。

2.5 環(huán)境因素

救護車空間窄；基層醫(yī)院病區(qū)無空調(diào)，新生兒穿棉衣，包被厚，上車放入暖箱前未松包被，塞入和去包被時易牽拉；夜間轉(zhuǎn)運上車時更注意防跌倒，防拔管注意力不夠。

3 對 策

3.1 提高轉(zhuǎn)運人員防氣管插管非計劃拔管素質(zhì)能力

對護士進行專科技術(shù)培訓(xùn)后，意外拔管發(fā)生率明顯下降，推薦持續(xù)質(zhì)量改進團隊和護理人員教育和培訓(xùn)在兒童非計劃拔管的作用。強化防意外拔管意識，對全科醫(yī)護人員進行防氣管插管意外拔管相關(guān)知識及醫(yī)護搶救配合培訓(xùn)和管理，將氣管插管及導(dǎo)管固定操作照片、錄像、課件上傳微信群和藍墨云班課，監(jiān)控并通報下載學(xué)習(xí)情況；改被動為主動學(xué)習(xí)，以討論、引導(dǎo)式教學(xué)，一對一現(xiàn)場操作指導(dǎo)，反復(fù)練習(xí)；模擬演練、考核；分批次參加高級生命支持培訓(xùn)；舉辦繼教講座，培訓(xùn)指導(dǎo)下基層，提前介入基層醫(yī)院危急胎兒的窒息復(fù)蘇，提高基層醫(yī)護人員防非計劃拔管意識和能力；主動分享，相互監(jiān)督、追蹤落實情況。

3.2 做好轉(zhuǎn)運前評估及準(zhǔn)備

3.2.1 防非計劃拔管的評估及預(yù)處理

在院前環(huán)境中，保持警惕是確保ETT保持適當(dāng)位置的關(guān)鍵，轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)確地綜合評估患兒病情及脫管風(fēng)險，包括年齡，檢查確認好氣管導(dǎo)管型號、深度適宜，導(dǎo)管通暢、在位，固定妥當(dāng)，導(dǎo)管氣囊是否充氣良好，將普通膠布或已濕的、粘性差的膠布更換為3M強力膠布。并每小時評估氣管內(nèi)插管的位置、膠布的完整性和清潔度。轉(zhuǎn)運前充分清理呼吸道，選擇正確的呼吸機模式和參數(shù)，如有出血或糞染患兒，正壓通氣選稍高的PEEP[4]。

3.2.2 做好轉(zhuǎn)運前物資準(zhǔn)備

確認救護車內(nèi)及急救包內(nèi)物資完好備用，急救包內(nèi)備簡易呼吸器、插管用物、喉罩等用物并一直隨手攜帶，一旦發(fā)生非計劃拔管可快速應(yīng)對。

3.2.3 院前急救轉(zhuǎn)運人員的安排

按轉(zhuǎn)運病情危重原則配備[5]，根據(jù)病人病情，對氣管插管病人安排有2年以上急診經(jīng)驗或經(jīng)高級生命支持培訓(xùn)的的醫(yī)生，有急診進修或?qū)？谱o士證或經(jīng)高級生命支持培訓(xùn)護士出診轉(zhuǎn)運。搬運人員不足時請司機、當(dāng)?shù)蒯t(yī)護人員協(xié)助。

3.2.4 標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)運詳案

制定標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運詳案，包括人員數(shù)量、分工、協(xié)助配合，轉(zhuǎn)運路線、工具、攜帶的急救物品、突發(fā)事件應(yīng)急處理方案等。轉(zhuǎn)運團隊人員由醫(yī)生或有經(jīng)驗的護士統(tǒng)一指揮、明確職責(zé)、加強溝通、搬運者盡量步調(diào)一致，避免拉扯造成非計劃拔管。條件允許盡量推平車或暖箱，先在病房將病人及呼吸機等用物整理固定好后上車。保持呼吸道通暢，專人負責(zé)管管道，如需擠壓球囊則一人固定導(dǎo)管口角處，另一人固定導(dǎo)管尾端并擠壓，注意正確操作，勿人機對抗。上下車是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，上車時擠球囊者先上車，站靠呼吸機側(cè)(頭側(cè))，協(xié)助先松開包被，再將患兒放進暖箱或平車；搬動和轉(zhuǎn)運前、后必須檢查確認導(dǎo)管在位，固定妥當(dāng)；途中隨時觀察，動態(tài)評估，持續(xù)到轉(zhuǎn)運結(jié)束。

3.3 妥善固定

妥善固定氣管導(dǎo)管、呼吸機螺紋管、患兒及平車或暖箱。氣管插管固定不當(dāng)是導(dǎo)致UEE 的重要危險因素之一，因此對導(dǎo)管進行妥善的安全固定以減少非計劃拔管被強推薦。急救轉(zhuǎn)運需在簡便操作條件下起到高效固定氣管插管的效果[6]，Queensland急救指南推薦[6]布帶法和導(dǎo)管固定器用于經(jīng)口內(nèi)氣管插管固定，但布帶膠布聯(lián)合固定法、工字形，操作復(fù)雜，耗時，不推薦在院前或急診部門使用[6]。氣管導(dǎo)管固定器在進行胸外按壓時不容易發(fā)生氣管插管導(dǎo)管位移，并且操作省時非常適合急救搶救使用。新型的兒童氣管內(nèi)插管固定器根據(jù)病人大小有不同型號，材質(zhì)更好，有軟襯墊，能夠減少壓傷等并發(fā)癥，最大限度地提高病人的舒適度。也采用推薦的寬 2.5 cm× 長 15 cm 3M強力膠布Y形固定，注意避免膠布粘在手上帶出導(dǎo)管。患兒頭部用固定枕固定，將呼吸機螺紋管留夠緩沖長度，接頭及管道放在暖箱周圍兩條防撞條之間固定，必要時可用充氣手套支撐管路，使不折疊、拉扯，顛簸路段用手固定好導(dǎo)管；肢體與防撞條用安全帶一并約束，如躁動明顯者可適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。

3.4 有效處理氣道分泌物

正確評估吸痰指針，適時吸痰，避免頻繁吸引或長時不吸引，特別是肺出血患者。正確操作導(dǎo)管內(nèi)吸痰，斷開時固定好導(dǎo)管，吸痰管插入深度等于導(dǎo)管插入深度加上外露長度，避免深部吸痰導(dǎo)致的不適誘發(fā)咳嗽致意外拔管。連接密閉式吸痰管吸痰，密閉式吸痰可減少呼吸機治療中斷、交叉感染和環(huán)境污染等問題，減少斷開呼吸機和導(dǎo)管的機會，降低非計劃拔管。

3.5 意外拔管的處理

認真做好各種預(yù)防導(dǎo)管脫出的護理和觀察，如有呼吸困難加重、血氧飽和度下降等病情惡化時應(yīng)考慮是否發(fā)生了導(dǎo)管移位、堵管、氣胸或呼吸機故障，一旦確定發(fā)生非計劃拔管，需立即評估確定是否需重置，需要則立即重置，對反復(fù)插管困難的病人可用喉罩替代。

總之，加強培訓(xùn)和管理，做好轉(zhuǎn)運前評估、預(yù)處理和轉(zhuǎn)運中的觀察，標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)運計劃詳案，選擇合適的搬運工具和方法；導(dǎo)管應(yīng)在正確的位置并妥善固定，呼吸機管路應(yīng)得到良好支撐；適時吸痰，用安全帶一并約束肢體，如躁動明顯者適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，是院前急救轉(zhuǎn)運患兒防非計劃拔管的有效對策。