一例神經膠質瘤伴甲狀旁腺功能亢進癥患者的護理

汪 琪，鐘美濃，王勝文*

（中山大學附屬第三醫院外科，廣東 廣州 510630）

神經膠質瘤是起源于中樞神經上皮細胞的惡性腫瘤，手術切除是膠質瘤的基本治療方法[1]。臨床上膠質瘤合并甲狀旁腺功能亢進癥的病例較少見，我院于2017年11月收治了一例神經膠質瘤伴甲狀旁腺功能亢進癥[2]的患者，通過全面評估患者病情，制定個體化、多學科干預與護理方案，使患者獲得快速康復，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，56歲，膠質母細胞瘤術后9年余，2月前發現左側口角流涎，左側肢體肌力下降，在當地醫院查MR示右側額葉腫塊，考慮腫瘤復發。為進一步治療，于2017年11月27日入住我院神經外科，左上肢肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅱ級，生化結果提示：鈣3.24mmol/L，磷0.79mmol/L，氯107.3mmol/L。查甲狀旁腺激素為200g/ml，行多普勒超聲檢查提示：左側甲狀腺下部后方稍高回聲團，疑甲狀旁腺。申請甲狀腺專科會診。患者于12月1號開始口服替莫唑胺行化療治療，12月6日在全身麻醉下行“電生理監測下神經導航術中喚醒麻醉下右側額顳葉復發性膠質母細胞瘤切除術+硬膜修補+顱骨整復+任意皮瓣成形術”，術后經精心照護與治療，恢復良好。12月16號患者出現神志淡漠，惡心乏力，復查血鈣3.63mmol/L，甲狀旁腺激素為200g/ml，于2018年1月4號行“左側甲狀旁腺切除術+右側甲狀旁腺后方腫物切除術+右側喉返神經探查術”，術后復查鈣2.85mmol/L，磷0.72mmol/L，甲狀旁腺激素＜0.32Pmol/L。患者術后恢復良好，左側肌力4級，轉入康復科治療。經電生理刺激、器械輔助肌力恢復等功能恢復鍛煉后，效果明顯，出院后定期復查。

2 護理措施

2.1 術后護理

2.1.1 一般病情觀察

定時觀察病人的生命體征和神志、瞳孔變化，監測電解質情況，尤其是血鈣、血鉀，做好記錄和床邊交接。

2.1.2 管道護理

做好管道標識，保持引流通暢，防止脫出，避免折疊、扭曲、受壓。同時妥當安置，使患者的頭部有適當的活動空間，避免拉扯。尤其是在進行翻身、拍背、外出檢查等操作時避免意外拔管的發生。對病人及家屬做好管道護理宣教，密切觀察引流液的量、顏色、性質并記錄，做好床邊交接，如有異常，及時報告醫生。

2.1.3 活動指導

患者臥床期間，指導其進行床上運動，使用氣壓治療、關節松動等輔助患者床上運動，同時使用低頻脈沖電治療儀[4]電刺激左側肢體，促進左側肌力恢復；拔除皮下引流管后，根據患者肌力情況及血鈣濃度指導下床活動，活動期間注意防止跌倒，做好相關宣教。

2.2 膠質瘤的護理

2.2.1 化療護理

采用替莫唑胺口服化療，替莫唑胺是中樞神經系統惡性腫瘤理想的化療藥物之一[3]，能夠通過透過血腦屏障，具有抗瘤譜廣、毒性反應輕的特點。其主要不良反應包括惡心嘔吐、便秘、食欲下降等，需在服用替莫唑胺前半小時應先口服昂丹司瓊以減輕不良反應。替莫唑胺口服給藥方便，但食物會影響藥物的吸收速率，尤其是脂肪會降低藥物的生物利用率，應指導患者空腹或餐前用藥。患者第一次口服化療藥時，管床護士應向病人解釋藥物的用法、不良反應及其注意事項。同時指導患者進食富含蛋白質及能量的食物，豐富菜品，準備顏色較豐富的食材，以患者喜好為主。遵循少量多餐原則，輔予全安素或其他營養素輔助補充營養。減少食欲下降、惡心等不良反應，且達到營養需求。另外指導家屬監督患者服藥和觀察藥物不良反應，發揮主要照護者協助護理的作用。

2.2.2 癲癇的觀察及護理

癲癇是腦膠質瘤術后常見的并發癥，各班護士應觀察病人是否出現抽搐，術后遵醫囑予德巴金微量泵入預防癲癇。床邊備好約束及防護用物，若病人出現癲癇，應保護病人頭部四肢避免磕傷碰傷，予壓舌板置入舌齒間避免咬傷。病房光線不宜過亮，保持環境清凈，避免嘈雜。

2.3 甲狀旁腺功能亢進癥的術后護理

甲狀旁腺功能亢進癥，是甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素（PTH），導致鈣磷代謝異常為特征的一種疾病，嚴重者可危及生命[2]。

2.3.1 高鈣血癥的觀察及護理

正常血鈣為2.0～2.5mmol/L，血鈣高于2.75mmol/L即為高鈣血癥，血鈣高于3.75mmol/L即位高鈣危象，死亡率高達60%。患者血鈣高于2.75mmol/L，遵醫囑給予降血鈣藥物和利尿劑。避免高熱、脫水、服用過量的鈣劑、精神刺激等引起高鈣危象的誘因。每天監測電解質情況，尤其是血清鈣鎂磷含量，避免出現高鈣危象及治療性低鈣血癥。采血時間應在清晨，因為血鈣濃度的波動與采血時間有關，每次測量清晨的血鈣濃度更準確和具有對比性。準備搶救用物至床邊，當血鈣高于3.75mmol/L時，無論有無高鈣血象的表現，均應按高鈣危象進行搶救和護理[5]。監測血鉀，以防使用利尿劑大量排尿導致低鉀血癥。每日記錄出入量，保持出入平衡。密切觀察患者有無肌無力、惡心嘔吐、口渴、多尿、低血壓甚至嗜睡、昏迷、心臟驟停等癥狀。

2.3.2 降鈣藥物使用護理

規范注射降鈣素注射液，可進行皮下注射或肌肉注射，若注射劑量超過2ml，應多部位輪替注射。注射后應密切觀察病人是否出現惡心、嘔吐、頭暈、面部潮紅、發熱感等不良反應，及早發現并給予對癥處理。

2.3.3 并發癥的觀察及護理

（1）低鈣血癥：低血鈣是甲狀旁腺腫物切除術常見的并發癥之一，正常甲狀腺功能尚不足，術后PTH急劇下降，鈣質大量進入骨質，體內處于缺鈣狀態，應定期復查血鈣，嚴密觀察血鈣情況，觀察患者有無出現肢體麻木、刺痛或抽搐癥狀，發現異常及時報告醫生，盡快對癥處理。出現低鈣血癥應該指導患者高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、豆制品等。癥狀輕者服用鈣片和維生素D，發生抽搐時立即靜脈推注葡萄糖酸鈣治療，適當曬太陽，幫助鈣質吸收。

（2）骨折：甲狀旁腺功能亢進癥的患者會出現PTH分泌過多，PTH有溶骨作用，使骨質脫鈣，結締組織增生，導致骨質疏松或骨囊腫形成，且常累及四肢長骨，患者容易骨折[6]，鼓勵患者術后48 h內下床活動，做好預防跌倒的宣教及措施。囑托患者臥床時，應打起床欄并鎖好；患者下地活動時，應穿防滑鞋子，有陪人陪同，當地板潮濕或有障礙物時應及時處理。并告知跌倒或墜床的應急措施。但已有骨折的患者需限制活動，可協助患者床上活動，如輕度抬腿、抬臂活動，在允許的范圍內逐漸增肌活動量及增大活動幅度，已促進肌力恢復。

2.4 心理護理

患者由于疾病導致的身體不適及對疾病預后的擔憂和恐懼，情緒不穩定，治療期間應加強心理護理，給予更多的溝通與情感支持，分享同類病例的成功案例，提高患者康復的信心。

手術治療是神經膠質瘤伴甲狀旁腺功能亢進癥患者的重要治療方式，此例患者經過神經外科、甲狀腺乳腺外科、康復科等多個學科全方位的治療與護理，獲得康復。可見多學科干預、全方位護理的重要性。精心做好圍手術期的護理，密切觀察患者病情變化，及時發現問題，盡早處理問題，能幫助患者快速康復。