多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸的個案護理體會

王慧慧，張培莉*，尉銳楠

（山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西 太原 030000）

肋骨骨折常由外傷造成，是醫(yī)院胸外科一種發(fā)病率較高的急性創(chuàng)傷性疾病[1]。在受到創(chuàng)傷后肋骨骨折，骨折端可使肋間血管及肺組織損傷，而出現(xiàn)氣胸、血胸或血氣胸，引起嚴重的呼吸困難，甚至威脅患者的生命，因此即使的醫(yī)療搶救和正確的護理措施顯得十分重要。現(xiàn)將我院一例多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸患者的護理體會報告如下：

1 病例匯報

患者女，53歲。于2017年7月23日不慎從陡坡上滾下致傷，出現(xiàn)胸部、腰背部疼痛，伴胸憋氣短，無昏迷、頭痛、頭暈、咳嗽、咯血、腹部疼痛、肢體畸形及活動障礙等。入院查體:體溫36.7℃、脈搏105次/分、呼吸26次/分、血壓115次/分；胸部CT示：右側(cè)氣胸，雙側(cè)肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)第4-8、左側(cè)4-5肋骨）。腹部彩超未見明顯異常。患者生命體征平穩(wěn)，精神尚可，主訴胸部疼痛，咳嗽及活動受限，已在急診科給予對癥治療，在我科行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，右側(cè)腋前線第6肋間隙可見胸腔閉式引流管，引流液少量淡紅，無氣體排出。留置尿管通暢，未解大便。經(jīng)過入住我科，實施針對性護理措施，住院27日后順利出院。

2 護理措施

2.1 集束化的呼吸道護理

集束化護理首先作為預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生取得良好效果[2]，且近年來集束化護理被廣泛的應(yīng)用于臨床護理的多個領(lǐng)域，相關(guān)研究證明集束化護理可以胸腔閉式引流病人的并發(fā)癥，提高病人遵醫(yī)行為及醫(yī)患滿意度[3]。因而對此患者的護理中我們檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方等國內(nèi)數(shù)據(jù)庫，結(jié)合我院的實際情況，制定了相應(yīng)的呼吸道集束化護理措施：

2.1 維持有效通氣

患者多發(fā)肋骨骨折同時因伴發(fā)右側(cè)氣胸，雙側(cè)胸腔積液，胸膜腔負壓遭到破壞，導(dǎo)致患者SO2極度下降，經(jīng)血氣分析確定為低氧血癥。早期給予面罩吸氧，氧濃度4-6L/min，氧濃度30%～35%，觀察患者的SO2和呼吸頻率。SO2未見回升，呼吸頻率加快，立即報告醫(yī)師給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

2.2 呼吸機相關(guān)護理

2.2.1 健康教育

由于患者意識清醒，對患者和家屬都進行了健康教育，說明使用呼吸機的必要性和注意事項，取得患者和家屬的充分理解與配合。

2.2.2 病房管理

患者進行了氣管切開進而使用呼吸機進行了輔助呼吸，本身是一項侵入性的操作外加患者病情嚴重，免疫力低下，要格外注意防止感染的發(fā)生。對病房進行早晚消毒，病室的溫度維持在22～24℃，同時醫(yī)護人員與家屬接觸患者時都要進行手部消毒，同時保證每日通風(fēng)兩次。

2.2.3 呼吸道的護理

由于病人失去了上呼吸道的濕潤與溫暖功能，使用加溫加濕器，保持吸入氣體的溫度在32～36℃、相對濕度100%。每日更換氣管切開處輔料和清潔氣管內(nèi)套管1次，防止感染。并且每日進行早晚兩次的口腔清潔。

2.2.4 嚴密監(jiān)病情變化

對患者的血氧飽和度進行24h監(jiān)測，每周測量一次動脈血氣，同時每日早晚兩次測量體溫，防止患者因機械通氣并發(fā)感染導(dǎo)致體溫升高。除此之外時刻注意呼吸機的工作狀態(tài)，防止短管脫落、氣囊漏氣等意外的出現(xiàn)。

2.2.5 吸痰

患者因多發(fā)骨折及疼痛等多方面原因不能有效咳痰，因而采取吸痰護理措施。每兩小時吸痰一次，首先經(jīng)人工呼吸道吸痰，隨后進行口腔吸痰，每次吸痰時間不超過15秒，并且吸痰前后進行高濃度吸氧（FiO2＞70%）。

2.3 胸腔閉式引流的護理

胸腔閉式引流術(shù)是引流胸膜腔內(nèi)積氣、血液和滲液，重建胸膜腔負壓的一種治療方式。傳統(tǒng)的護理方式包括防止意外脫管、防止逆行感染、保持引流管通暢、拔管指征的觀察等[4]。針對該病人具體情況采取了以下護理措施：

2.3.1 健康教育

告知患者及家屬解釋病情狀況，解釋胸腔閉式引流的必要性，同時向患者及家屬解釋該操作的過程、操作醫(yī)生的情況以及操作過程中可能出現(xiàn)的狀況，并事先教會患者應(yīng)對措施。最后詳細介紹該操作使用的引流裝置，防止因健康宣教不到位而出現(xiàn)意外事件。

2.3.2 胸腔引流液觀察

觀察胸腔引流瓶上的刻度并且準確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，一般情況下引流量為＜100mL/h，或＜500mL/24h，并且置管當(dāng)天多為血性引流液[5]，根據(jù)此標(biāo)準進行判斷，出現(xiàn)異常情況及時通知主治醫(yī)師。

2.3.3 保持引流通暢

妥善固定引流管，防止受壓堵塞。密切觀察水封瓶長玻璃管中水柱波動的情況，判斷引流管是否通暢。定期擠壓引流管，方法：方法是捏緊引流管的遠端，向胸腔方向擠壓，再輕輕地松開捏緊的引流管，以防止倒吸引流瓶中液體[5]。

2.3.4 拔管護理

選擇合適的拔管時機，在24h引流量＜100ml且胸部X片顯示肺復(fù)張良好的情況下，試拔管24h（夾閉引流管），觀察患者無呼吸困難、氣促等異常情況出現(xiàn)，即拔管。拔管后24h內(nèi)密切監(jiān)測患者的病情，如有異常立即通知主治醫(yī)師，如有必要再次置管。

3 疼痛護理

3.1 心理護理

多發(fā)性骨折患者疼痛嚴重，呼吸異常[6]，外加患者年齡較大，創(chuàng)傷性操作多且長期臥床，可能造成心理恐懼與焦慮。根據(jù)這些不利于患者治療的消極情緒，多與患者及家屬進行溝通，講解疾病相關(guān)知識，促使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合各項治療與護理。

3.2 固 定

利用胸帶，對骨折的斷端加以固定，降低骨折移位的發(fā)生率，減少因骨折斷端刺激而產(chǎn)生的疼痛。并且在疼痛嚴重時采用止疼藥鎮(zhèn)痛。

4 皮膚護理

患者發(fā)生多處肋骨骨折，需要長期臥床且患者年齡較大，照護者對于壓瘡的認知度不足，有發(fā)生壓瘡的危險，采取針對性的護理措施：

4.1 軸線翻身及早期應(yīng)用氣墊床

多發(fā)肋骨骨折，患者上半身制動，對于常規(guī)的翻身措施有所限制，提前與家屬溝通解釋，早期應(yīng)用氣墊床有效預(yù)防壓瘡，配合軸線翻身適當(dāng)減輕翻身引起的疼痛。建立床翻身記錄卡片，每兩小時翻身一次。

4.2 壓瘡知識的健康宣教

病人的陪護者對于壓瘡認知度的高低直接影響到病人發(fā)生壓瘡的可能性[7]。對陪護者進行壓瘡知識的簡單培訓(xùn)，使其了解壓瘡的發(fā)生機制、預(yù)防策略、臨床不良后果與影響及早期壓瘡的一些臨床表現(xiàn)，從而使其更積極的配合護理人員的工作，同時對一些早期壓瘡表現(xiàn)提高警惕，最終達到提高臨床壓瘡的預(yù)防成功率。

5 討 論

本例患者傷勢嚴重且復(fù)雜，早期采取了針對性的護理措施：集束化呼吸道措施、疼痛護理、預(yù)防性的皮膚護理，且除了上文詳細講述的護理措施外，我們還關(guān)注了此類患者的飲食護理、康復(fù)訓(xùn)練等。解決了此類疾病護理的難點，提升了患者住院期間的舒適度，總體效果良好。并且我個人通過此次個案護理，深刻認識到了合并疾病護理的復(fù)雜性與重要性，臨床護理工作仍然需要我們不斷地學(xué)習(xí)于探索。