38例無缺血肝臟移植患者術(shù)后監(jiān)護

鄔寶國，李麗瓊，李英輝

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥二科，廣東 廣州 510080）

傳統(tǒng)器官移植手術(shù)均包括快速冷灌注獲取器官、體外冷保存器官及供體器官植入受體3個過程,器官血流中斷不可避免,器官會遭受缺血再灌注損傷（IRI）。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院何曉順教授團隊在多年的器官移植相關(guān)大動物和臨床實驗研究的基礎(chǔ)上,提出IFOT技術(shù)[1]。IFOT使移植物以最接近生理條件的狀態(tài)移植到受者體內(nèi),從而發(fā)揮最佳功能。

1 資料

我科從2017年7月～2019年3月,收治無缺血肝臟移植（IFLT）38例。平均年齡51.68歲。性別分布男性34例；女性4例。平均ICU監(jiān)護44.71 h。呼吸輔助呼吸25.86 h。其中發(fā)生胸腔積液10例；腹腔出血1例；術(shù)后無引流管放置2例；肝功能異常再次進ICU 2例；肺栓塞再次進ICU 1例。

2 重癥監(jiān)護

2.1 呼吸系統(tǒng)的護理

無缺血肝移植ICU住院天數(shù)較短,資料顯示呼吸機輔助時長占比51.12%。臨床中發(fā)現(xiàn)胸腔積液、肺水腫、感染、腹內(nèi)壓因素等相關(guān)因素影響較為顯著。

肝移植術(shù)后患者帶氣管插管進監(jiān)護室,根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù),以保持有效呼吸。為了保證患者安全有效脫機成功,評估患者既往肺部疾病情況,當(dāng)前氣道痰量,色澤,粘稠度,確保有效濕化。結(jié)合疾病情況,判斷有無影響呼吸形態(tài)的相關(guān)性因素。多數(shù)病例回顧中肺部并發(fā)癥體現(xiàn)在胸腔積液,腹內(nèi)高壓（IAH）、肺部滲出、感染等因素[2]。重癥監(jiān)護中通過不同的指標(biāo)系統(tǒng)監(jiān)測判斷相關(guān)因素的轉(zhuǎn)歸。一般是肺部體查及拍X片,常見的是建立PICCO了解當(dāng)前肺水指數(shù)變化；以及早期床邊B超檢查探查胸腹水量。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)的護理

回顧總結(jié)有18例術(shù)后患者需要利尿劑調(diào)節(jié)尿量。在常規(guī)的術(shù)后監(jiān)護內(nèi)容上,重點掌握ICU的液體管理理論。在臨床中密切觀察患者的意識并持續(xù)心電監(jiān)護。術(shù)后監(jiān)測患者一般生命體征及每小時尿量情況,肢體末梢循環(huán)狀態(tài)[3]。動態(tài)監(jiān)測血氣生化值,氧合指數(shù),Lac,血流動力學(xué)中前負(fù)荷、心指數(shù)等指標(biāo)了解組織器官功能灌注。

2.3 肝功能監(jiān)測護理

IFLT是借助常溫機械灌注技術(shù)在供肝獲取、體外保存及供肝植入過程中均不使用冷灌注和冷保存液保存,不中斷血流持續(xù)供肝提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì),供肝沒有遭受明顯的IRI。所以評估供肝是否恢復(fù)到正常的生理水平,最大程度排除了IRI的相關(guān)因素；積極術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征,及時監(jiān)測患者實驗室生化值,能準(zhǔn)確了解供肝的代謝水平[4]。

2.4 腹腔引流護理

腹腔引流管包括肝門、右膈下、溫氏孔引流管。在未開展IFLT時腹腔引流較多,臨床上用持續(xù)低負(fù)壓抽吸,最大程度保證充分引流。隨著新技術(shù)的開展,部分采用橡膠引流管接袋引流。其中2例是無引流管引流。這種變化帶來的護理難點是解決可能的不充分引流；以及早期引流不通暢帶來的病情觀察延誤。

2.5 肝移植術(shù)后并發(fā)癥護理

回顧38例無缺血肝移植ICU并發(fā)癥只要集中式腹腔出血,胸腔積液、肺部并發(fā)癥,腎功損傷、肝功能異常,膽瘺、深靜脈血栓等。

（1）肝移植術(shù)后腹腔出血與供肝冷缺血時間長、術(shù)中出血量多及手術(shù)時間長有關(guān)[5]。IFOT完全消除了缺血-冷保存-再灌注這三個階段給移植物帶來的損傷,減少了腹腔出血高危因素。

（2）IFOT患者供肝功能恢復(fù)良好,圍手術(shù)期各種因素致使患者DVT的風(fēng)險增加。DVT影響因素主要是：出凝血水平變化、長期置管、營養(yǎng)不良、長期臥床、約束制動等。針對高危因素,規(guī)范診治流程,篩查雙下肢靜脈血栓風(fēng)險,術(shù)前健康宣教、術(shù)前彈力襪使用,術(shù)后預(yù)防用藥,積極早期運動。

3 總 結(jié)

IFLT是一種安全、有效的新技術(shù),克服了傳統(tǒng)肝臟移植技術(shù)的諸多缺點,有可能對現(xiàn)有器官移植技術(shù)帶來革命性改變。無缺血肝移植患者監(jiān)護中,我們更加聚焦呼吸循環(huán)系統(tǒng)的護理支持,提供安全高效的氧療支持及液體管理服務(wù),有效縮短平均ICU時長,有助于IFLT成功。診治路徑上早期床邊B超的開展以及對腹部引流管的安全護理管理有助于早期胸腹水確診和出血判斷。其次新技術(shù)更加要求基礎(chǔ)護理；重點關(guān)注患者的DVT預(yù)防,早期床上運動,患者的心理護理等。