經尿道前列腺電切術后持續膀胱沖洗的護理進展

林倩雯

（復旦大學附屬腫瘤醫院護理部，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

自從19世紀30年代開始，第一支尿道前列腺電切鏡就已經開始被發明并使用，就此奠定了TURP的基礎。經尿道前列腺電切術具有損傷小、適應癥廣、恢復快、療效好且持久等優點。但是，TURP術后并發癥的發生率仍舊較高，其中出血及膀胱痙攣是最常見的并發癥。為了能及時稀釋沖洗出前列腺術后創面的滲血，避免在膀胱內形成血塊后造成堵管、誘發膀胱痙攣，TURP術后會常規進行持續膀胱沖洗。為了保證膀胱沖洗的有效性，筆者從持續膀胱沖洗的各個方面進行了大量的研究，現綜述如下。

1 膀胱沖洗的原理

TURP術后出血大部分為前列腺窩內滲血，術后通常留置三腔氣囊導尿管，適當牽引固定，導尿管的氣囊位于膀胱內，可壓迫膀胱頸口和尿道內口，使前列腺窩與膀胱分離，使血液局限于前列腺腔內，但仍會有少許出血流入進膀胱。將濃度為0.9%生理鹽水用沖洗管道連接至三腔氣囊導尿管的一腔，形成輸入端，用引流袋連接三槍氣囊導尿管的另一腔，形成輸出端，如此便完成了一個膀胱沖洗系統[1]，可沖出膀胱內的血凝塊、細菌等異物。

2 膀胱沖洗的方法和裝置

2.1 靜脈輸液器膀胱沖洗法

使用密閉式靜脈輸液器，將頭皮針進行分離，耗材相對經濟，臨床上十分方便取材，在計算出入量上又頗為精準，使得這種方法現階段十分受歡迎。然而陳月娥,劉連珍[2]也曾提出，若膀胱沖洗瓶內的沖洗液流空，則易致患者尿管阻塞，此外，該種方法另有一個弊端就是護理人員工作量更大，沖洗速度快時，需要加強巡視頻次，這也是該種方法的弊端。

2.2 3L袋以及Y型管路

劉熙嬋等人[3]認為一次性的3L袋避免污染、不存在致熱源，降低感染的發生率；其次，3L袋顧名思義容量較大，存在明顯的優勢，Y型管方面同時連接兩袋3L袋進行膀胱沖洗，從而降低護理人員的工作量[4]。趙崇霞等[5]運用全密閉式持續膀胱沖洗裝置，采用雙針沖洗管連接導尿管，用3L子母集尿器連接三腔管收集沖洗排出液，既能方便觀察計算尿量，也能有效減少換袋頻率，增大沖洗量。

3 膀胱沖洗液的溫度

人體在新陳代謝和生命活動中需要保持一定的體溫。而在持續膀胱沖洗的過程中，大量接近室溫的沖洗液進入到患者體內，持續的冷刺激會引起體溫下降。有國外學者[14]發現在室溫下的沖洗液由于相對于體溫過低而容易引起患者體溫不同程度的降低。大量未加溫的沖洗液進入膀胱，由于低于體溫過多，加重了對膀胱的刺激，從而誘發膀胱肌的收縮，導致膀胱痙攣的發生[6]。因此，沖洗液的加溫在膀胱沖洗時就顯得尤為必要，很多研究論文也證實了膀胱沖洗時沖洗液加溫的必要性。周敏敏[7]認為30～37℃的膀胱沖洗液溫度較為適宜，可有效降低膀胱痙攣的發生次數。楊麗[8]經過研究得出，使用33～36℃的膀胱沖洗液能防止體溫下降的出現，也可減少尿檢紅細胞計數水平，減少出血。雖然較多研究表明膀胱沖洗液均應在加溫后再進行沖洗，但各個醫院受設備條件限制的影響，大多不能精確地測量和維持沖洗液的溫度，且在選擇最適宜的溫度范圍上還存在不同的差異，這也是沖洗液的加溫沖洗尚未在臨床普遍開展的原因之一。

4 膀胱沖洗液的種類

在我國，大多數醫院在膀胱沖洗液的選擇上采用濃度為0.9%的生理鹽水，此外也有少部分醫院選擇使用洗必泰或者其他含有抗菌藥物的液體等[9]。有研究證實在導管相關性尿路感染中常見的大腸埃希菌對呋喃西林溶液的耐藥性很強[10]。

5 膀胱沖洗的壓力和速度

膀胱沖洗速度過快，沖洗液持續沖擊膀胱黏膜的固定區域，可對膀胱壁造成機械性損傷；沖洗速度過慢，既達不到沖洗的目的，血液凝固成塊又容易造成堵管。有文獻報道[11]，TURP術后不影響患者生命體征的沖洗速度在100～140 gtt/min范圍內，而沖洗速度在250 gtt/min左右時，容易造成患者心率、呼吸頻率增快、血壓升高，同時膀胱因沖洗而快速擴張，導致膀胱壁機械性損傷，從而誘發膀胱痙攣而加重出血[12]。沖洗液的流速和懸掛高度對膀胱壁的壓力有關[13]。一般最適宜沖洗的高度是40～60 cm，當高度小于40 cm時，沖洗壓力過小，膀胱內血凝塊不易沖凈，當高度超過80cm時，可導致患者血壓升高、腦水腫、肺水腫等[14]。另有黃詠梅[15]在TURP術后用不同速度交替膀胱沖洗進行比較，將477例TURP術后患者分為觀察組和對照組，兩組均采用常溫0.9%生理鹽水進行沖洗，對照組采用同一種速度，即常規勻速的速度進行持續沖洗，觀察組采用兩種速度交替進行，即早期不限速開放式的快速沖洗與常規速度沖洗交替進行，結果顯示，后者能使術后膀胱痙攣的發生有所改善，并能減少術后出血，但觀察組在術后沖洗1h及術后24h心律、平均動脈壓上與對照組無明顯變化。高揚等[16]認為采用37℃恒溫160～180 gtt/min的沖洗方法能夠降低膀胱痙攣的發生率及尿管堵塞率。

6 膀胱沖洗的體位

王燕紅等人通過186例TURP術后患者的對比試驗，得出TURP術后患者進行膀胱沖洗時，應交替采取左、右臥位及半坐臥位，三種臥位不斷變換，少采用平臥位，若患者按時更換體位，則膀胱內的液體混合均勻并處于流動狀態，可沖洗到膀胱內壁的所有部分，包括沉積于黏膜皺褶部位的血液、分泌物及其他有害物質，還可減輕沖洗液對膀胱黏膜固定區域的機械性沖擊造成的黏膜損害，從而發揮膀胱沖洗的最大作用[17]。

7 膀胱沖洗的時間

臨床上一般將患者尿液的顏色作為TURP術后持續膀胱沖洗時間的標準。史炎澤[28]認為臨床中，不同的醫護人員判斷血尿顏色與標準濃度間都不相同，并且不一樣職稱的醫護人員對判斷的結果也不同，大多數醫護人員憑借經驗來判斷，過于主觀。因此他研究出一種標準引流液比色卡能提供標準的客觀依據，根據比色卡上的顏色調整膀胱沖洗的時間。

8 膀胱沖洗并發癥的觀察與護理

8.1 沖洗不暢

三腔導尿管均分直腔和側腔，一般的原則是直腔接引流袋，側腔接沖洗管道，若沖洗不暢時，可以更換導尿管，加快沖洗速度，用沖洗液快速把引流通道的血凝塊、殘留物沖入膀胱，將血凝塊沖小，調整血凝塊的位置再引流出來；定時反復擠壓導尿管，分解血凝塊沖洗出來；也可在持續沖洗的基礎上配合使用手動沖洗法，即用注射器抽取0.9%生理鹽水反復來回抽吸加壓沖洗，沖散分解血凝塊從而吸出血凝塊，保持膀胱沖洗的通暢[18]。傳統的擠壓方法：即擠壓時，兩手前后相接，兩手的食指、中指、無名指、小指指腹及大魚際肌用力，由上往下快速擠壓，擠壓出導尿管內的液體，使導尿管內充滿負壓，而后先快速松開前面的手，再快速松開后面的手，如此造成一定的負壓，血凝塊可自導尿管排出。杜鳳云[19]則采用改進后的擠壓方式：擠壓時一手用力壓住遠離尿道口的導尿管10～15 cm處（從導尿管穿出尿道口開始算），使導尿管閉塞，另一手擠壓靠近會陰部的導尿管，即食指、中指、無名指、小指指腹和大魚際肌同使用力，快速擠壓導尿管，可使堵塞尿管的血凝塊、粘液、細菌等異物往膀胱內排出，然后兩手同時松開時，所產生的負壓又可將堵塞尿管血凝塊、粘液、細菌等異物，由于負壓作用自引流管排出，此方法可改善導尿管的堵塞，可減輕患者疼痛，同時不會影響體溫變化。

8.2 膀胱痙攣

膀胱痙攣指膀胱逼尿肌攣縮性收縮，多與術中創傷、手術刺激和留置導尿管有關，此外，膀胱沖洗速度過快也會導致膀胱痙攣的發生，患者通常有明顯的排尿感、尿道陣發性收縮、膀胱脹滿感、會陰部及小腹部疼痛以及肛門墜脹感等，并且膀胱沖洗不通暢，尿色加深變紅，以及尿道口周圍有尿液溢出。除了前文中所提到的加溫沖洗液可以降低膀胱沖洗時膀胱痙攣的發生率以外，龐獻紅等[20]認為TURP術后牽引三腔氣囊導尿管時不能過緊，氣囊充盈不宜過大，一般25～30 mL即可，并觀察沖洗液顏色，待顏色變清后逐漸分次減少氣囊內液體，如此氣囊對前列腺窩的刺激可逐漸減弱，從而減少膀胱痙攣的發生。魏瑩等[21]通過觀察得出，術后鎮痛可緩解膀胱痙攣，使患者舒適，且并發癥少。

8.3 出血

前列腺小血管出血、腺體組織殘留和創面止血不確定是TURP術后出血的主要原因，因此膀胱沖洗是預防術后出血的最有效的方法 。對TURP術后出血，早期可加快膀胱沖洗速度，保持引流管通暢，并給予止血藥，膀胱過度充盈者可靜脈應用腦垂體后葉素收縮血管治療，對于以上處理無效者或者沖洗液顏色呈持續性鮮紅色，提示可能為動脈出血;若出現血凝塊，則可使用前文的方法防止導尿管阻塞，也可使用注射器抽吸血凝塊，保證沖洗的通暢；若出血量較多，則采取輸血補液，觀察生命體征，保證循環血容量；若患者出現膀胱痙攣可給予654-2肌注止痙；如果這些方法仍不能很好地控制出血，應立即進行電凝止血。

總之，TURP術后保持有效的持續膀胱沖洗非常必要，它與術后并發癥的發生率與有著密切的聯系。在膀胱沖洗裝置方面，使用3L袋配合Y型管路是現在最常用的方法；對膀胱沖洗液應進行適當的加溫，使之溫度略低于體溫為宜，能降低膀胱痙攣的發生；沖洗液的種類臨床上以0.9%生理鹽水為主；膀胱沖洗速度為100～140 gtt/min時對患者無影響，160～180 gtt/min時能夠降低膀胱痙攣的發生率及尿管堵塞率，也可不同速度交替進行；沖洗液懸掛高度距離床面40～60 cm較適宜；若發生沖洗不暢，應采用擠壓的方法改善導管堵塞。同時注意在膀胱沖洗時應讓患者采取左側臥位、右側臥位及半坐臥位交替進行，可以取得較好的沖洗效果。只有保持有效的持續膀胱沖洗，才能降低術后并發癥的發生率，讓患者早日康復。