前列腺癌術后行人工海綿體植入術1例圍手術期護理

石 磊，楊 華

(復旦大學附屬腫瘤醫院 復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 20003)

前列腺癌是男性泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤。近年來，我國前列腺癌的發病率呈現明顯增長趨勢，病例構成以晚期癌為主，前列腺癌正成為嚴重影響我國男性健康的泌尿系統惡性腫瘤[1]。據調查顯示，2008年中國男性前列腺癌發病率為十萬分之十一，占中國男性惡性腫瘤發病構成的3.3%。中國70歲以上男性的前列腺癌發病率居男性泌尿生殖系統腫瘤發病率的首位。前列腺癌根治術是目前治愈前列腺癌最有效的方法之一[2]，但陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是前列腺癌術后常見的并發癥之一[3]，嚴重影響患者術后的生活質量。隨著前列腺癌的早期診斷及發病率的不斷上升,年輕男性行前列腺癌根治術的比例增加,術后ED治療的重要性也更加凸顯。前列腺癌根治術后并發ED的患者中約有20%～80%永遠無法恢復到正常的勃起功能[4]。對于經典的、非保留性神經的前列腺癌根治術，患者術后性功能障礙的發生率幾乎為100%；即使保留性神經的前列腺癌根治術，術后仍約有14%～88%的患者發生性功能障礙[5]。我院每年行前列腺癌根治術700余例，是目前全國開展同類手術最多的醫院。隨著醫療水平的提高、生活環境的改善、人們的生活質量不斷提高，患者的治療康復需求也不再局限于治愈疾病，而更關注在治愈疾病的基礎上能如何提高生活質量。2017年，我院對于前列腺癌術后康復期的ED患者實施了國內首例人工海綿體植入術，取得了滿意效果，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，65歲，近20年糖尿病史，通過口服藥物空腹血糖控制在6～7 mmol/L。2015年因診斷為前列腺癌，在我院行腹腔鏡下前列腺癌根治術。Gleason分級評分7分(主要結構評分4分，次要結構評分3分)；腫瘤累及前列腺左右尖部和左右體部；神經侵犯(+)；未見明確的脈管癌栓；左右精囊(-)；淋巴結未見癌轉移；術中保留雙側勃起神經。術后行內分泌治療1年，血清前列腺特異抗原(PSA)逐步下降；手術后使用陰莖康復儀，并間斷使用西地那非，但效果不佳，陰莖無法自主勃起。此次因前列腺癌根治術后陰莖勃起困難2年入院行人工海綿體植入術。

1.2 手術方法 予患者全身麻醉，取平臥位，術前用安爾碘消毒液反復消毒手術野，常規鋪單后留置F18導尿管，尿管氣囊注水20 mL。于陰莖根部陰囊中隔縱行切開6 cm，鈍性分離出海綿體白膜，經右側腹股溝內環口，盲視下在腹內斜肌下腹橫肌旁擴張出4 cm×4 cm空間；選擇合適的陰莖三件套假體(AMS700型)放入抗菌溶液中浸泡，并進行管腔沖洗(0.9%氯化鈉溶液1 000 mL+萬古霉素1 g+8萬U慶大霉素40支)。從假體中取出儲水囊，在儲水囊內注入0.9%氯化鈉溶液50 mL，留置于右側腹股溝內環口。在陰囊皮下鈍性游離出3 cm×3 cm空間，留置水泵。在陰莖海綿體縱行切開1 cm切口，向龜頭方向和陰莖腳方向伸入探棒，擴張陰莖海綿體空間，植入陰莖海綿體假體，將連接管排氣后連接妥當。按壓水泵開關，可見假體注水，陰莖勃起明顯；按壓釋放開關，可見陰莖變軟，恢復自然狀態。遂仔細止血，逐層縫合至陰囊皮膚，創面用紗條加壓包扎。

1.3 預后及轉歸 術前通過恰當的健康教育和心理護理，患者能坦然接受手術治療。手術過程順利，患者傷口愈合良好，無并發癥發生。術后隨訪2個月，通過對患者及其配偶進行假體正確使用的指導，患者術后陰莖勃起良好并能進行正常的性生活，性交質量滿意。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 ED患者因無法獲得正常性生活，容易產生自卑、壓抑的心理，情緒較焦慮，且對該手術相關知識缺乏。護理人員通過向患者介紹手術的基本原理、手術過程、術后注意事項、假體的性能及使用方法，耐心回答其問題等，鼓勵患者,增強其信心，減輕了患者的緊張情緒，讓其充分了解了手術的療效和并發癥，進而提高了患者的治療依從性。

2.1.2 術前準備 術前常規檢查相關指標，嚴格控制患者血糖，排除手術禁忌。常規指導患者掌握有效咳嗽、咳痰及深呼吸的方法。術前1天靜脈滴注抗菌藥物以預防感染。術前3 d每晚洗澡，并徹底清洗會陰后用碘伏消毒局部，盡可能減少外陰部位的細菌感染，手術當日剔除會陰部毛發，注意觀察有無皮膚感染，發現問題及時處理。

2.2 術中護理 植入手術應選擇在I級手術室進行，保持手術室溫度在22～25 ℃，濕度控制在40%～60%。患者進入手術室后，護理人員熱情接待患者，介紹手術室環境，做好患者的核對工作，注意保暖。手術配合人員盡量選擇男性工作人員，限制手術室人數，保護患者隱私，以減輕其自卑和焦慮感。麻醉過程中，保護好患者四肢，防止麻醉用藥后四肢下墜導致神經損傷。手術過程中，仔細配合手術，嚴格進行無菌操作。手術結束后，用溫水擦去患者皮膚上遺留的血跡及消毒液，并將患者送至復蘇室進行蘇醒。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后常規使用廣譜抗生素，并應用止血藥。尿道損傷是假體植入術主要并發癥[6]。術后嚴密觀察傷口有無滲液和滲血，如有滲出及時更換敷料；觀察陰莖顏色變化及局部血液循環情況，定時觀察龜頭的顏色變化，如顏色微紅表示血液循環良好，如出現紫紺或蒼白色，提示血供障礙，需及時報告醫師。術后2 d患者一般情況良好，遵醫囑予拔除導尿管，以減少感染的機會。

2.3.2 術后并發癥觀察與護理

2.3.2.1 感染 感染是假體植入術中最常見、最嚴重的并發癥[7]。陰莖人工海綿體作為一種異物植入體內，使發生感染的概率大大增加。為了預防感染，圍手術期應嚴格使用抗生素，術中嚴格遵守無菌操作，術后每日2次會陰部護理，防止尿液污染切口，避免術后因感染導致假體無法正常使用。同時使用圓柱體支架保護陰莖，防止陰莖受到壓迫，避免重物壓迫導致假體折斷。術后按壓水泵充盈假體，使陰莖處于半勃起狀態加壓包扎不超過24 h，以減少創口的出血，減輕陰莖的長時間缺血，減少感染的機會。觀察患者體溫變化，若持續體溫過高、白細胞數偏高需及時處理。

2.3.2.2 疼痛 陰莖的感覺神經較豐富，術后患者會因陰莖內有植入物感覺不適，有異物感，且伴有發脹、腫痛。護士需及時向患者解釋疼痛的原因是由于假體的壓迫和牽拉所致，通常術后1個月內會自行緩解并逐漸習慣，以減輕其焦慮；同時可指導患者通過深呼吸、聽音樂等放松方法轉移注意力，必要時給予止痛片。

2.3.2.3 血糖的控制 糖尿病是引起ED的最重要危險因素之一[8]，也是圍手術期發生并發癥的主要因素之一。因此，圍手術期需通過指導患者忌食辛辣、刺激食物，定時定量服用降糖藥等，將患者血糖水平嚴格控制在正常或接近正常范圍內。

2.3.2.4 假體的機械故障 陰莖假體的折斷、導管扭曲、液泵故障等機械故障均可導致陰莖硬度不滿意，影響患者性生活[9]，如發現應及時就診。術前要指導患者及配偶了解假體的功能及使用方法，術后使用過程中勿用力牽拉陰囊內的控制泵，以免導致水囊移位或連接管破裂[10]。女方在上方性交時，不可擠壓男方髖部，以防陰莖內假體折疊變形。

2.4 出院指導 指導患者出院后繼續服用抗生素10 d左右,定期傷口換藥。術后需保持陰莖半勃起狀態6周，每日使陰莖勃起保持30 min，勃起硬度由小到大，并逐步使之達到理想勃起硬度，防止瘢痕攣縮致陰莖縮短，影響手術效果。手術6周后可嘗試性交，讓患者及配偶注意性交強度及具體操作，勿用力牽拉陰囊內的控制泵，以免導致水囊移位或連接管破裂。囑患者多飲水，控制血糖，注意休息，定期復查PSA，如有發燒、傷口局部紅腫熱痛等及時來院就診處理。

3 小結

人工海綿體植入術是目前治療重度ED的最有效方法，然而前列腺術后組織間隙的黏連及再次手術可能的并發癥，大大提高了假體手術的風險和難度。該例患者通過手術治療及精心的圍手術期護理，達到滿意的康復效果，對于增加其信心、提高生活質量起到積極促進作用。