何成瑤教授采用清熱祛瘀法治療卵巢型內異癥不孕經驗

余俊潔，曹俊巖，林巧梅，陳永慧，嚴麗燕

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 55000）

子宮內膜異位癥是指具有生長功能的子宮內膜組織種植在子宮體以外的其它部位。據統計，育齡期婦女10%～15%患有內異癥，有25%～50%的婦女不孕，其中有30%～50%因內異癥而不孕[1]。內異癥是激素依賴性疾病，異位內膜可侵犯全身任何部位，其中以卵巢為首。異位內膜隨著卵巢激素變化而發生周期性出血，使周圍纖維組織增生、形成囊腫和粘連，導致盆腔環境改變、卵巢功能異常、內膜容受性下降而影響受孕[2]。全國名中醫何成瑤教授采用清熱祛瘀法治療卵巢型內異癥引起的不孕臨床療效顯著。

1 重視臟腑、審因論治

中醫婦科雖無“子宮內膜異位癥”的病名，但根據其所表現出的臨床癥狀，可將其歸因于“痛經、癥瘕、不孕”范疇。何老重視臟腑辨證，其中尤重肝、脾、腎，并指出女子月經與此三臟的正常功能密切相關。他認為內異癥病因病機不外乎外邪侵襲、情志內傷、飲食失節、手術創傷等致肝脾腎功能失調，氣血失和，致經血不循常道，阻滯沖任、胞宮、胞絡而發本病。其病機關鍵為“郁、熱、瘀”。女子以腎為本，論云：“經水出諸腎”，言明腎在月經的來潮所占重要作用。腎藏精，主生殖，經、帶、胎、產皆可耗傷腎精、腎氣，腎氣虧損，溫煦失司，則血行遲滯，腎精不足，虛火內生，熱灼血瘀，瘀血阻滯于胞宮、沖任，排出不暢，瘀血互結，易發為內異癥；加之內異癥患者一般病程較長，病久煎熬身心，多思多憂傷及肝脾，肝氣郁結，失于疏泄，致氣滯血瘀，日久化熱，煎灼津液，留結下腹發為內異癥；脾乃后天之本，脾失健運，水濕內停，日久易化火化熱，濕熱與血搏結，留注沖任，蘊結胞宮、胞絡發為本病。所謂“熱者寒之，溫者清之，堅者削之，結者散之”，故治療內異癥常清、消二法合用，以清熱祛瘀為大法。

2 內外同治，攻補兼施

何老根據內異癥易致郁、熱、淤的特點，治療上內治法選用自擬婦科消炎1號方，方中紅藤、敗醬草清熱涼血、化瘀止痛，為君藥；丹皮、赤芍助紅藤、敗醬草清熱涼血、化瘀止痛之功為臣藥；三棱、莪術破血行氣、消積止痛，配川芎、元胡增強活血行氣止痛之功，共為臣藥；梔子清熱涼血、解毒利濕亦為臣藥；當歸、白芍補血活血、調經止痛，茯苓健脾利濕，共為佐藥；甘草清熱解毒，調和諸藥為使藥。全方共奏補虛清熱、活血祛瘀之功。標本兼治，以求以通治其標，補虛治其本。因直腸毗鄰子宮，故外治法用自擬通阻方進行保留灌腸。研究表明，中藥灌腸時，藥物通過黏膜進行吸收，藥力直達病所，能夠提高藥物的生物利用度，以及減輕藥物對胃腸道的刺激[3]。且該法經濟簡便,易于操作，患者樂于接受。方中蒲公英、苦參、紫花地丁、丹皮、赤芍清熱燥濕、涼血散結為君藥；土茯苓、蒼術、白芷健脾燥濕、消腫排膿為臣藥；三棱、莪術破血行氣、消積止痛亦為臣藥；佐以延胡索、川楝子疏肝行氣，活血止痛；蛇床子、艾葉溫腎壯陽、燥濕止痛，以防寒涼太過。因內異癥治療周期較長，且該清熱祛瘀法中多用攻伐之藥，故可適當與固護正氣之品以防攻伐太過而傷正。

3 中西交融，取長補短

臨床診療過程中何老在準確辨證用藥的同時，不反對進行必要的輔助檢查，將辨病與辯證有機結合，以期尋求最適合患者的治療方案。《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮”，指出腎主生殖的功能，與年齡密切相關，女性達五七之年，腎氣漸弱，生殖功能開始下降，故何老認為，年齡大于35歲的患者，在病情好轉后半年內仍不能自然妊娠者需盡早考慮行IVF-ET。IVF-ET是輔助生殖技術（ART）主要手段之一，目前已成為治療不孕癥的重要手段，但其存在著其費用高昂、失敗率較高等問題，使許多家庭在經濟和精神上不堪重負。故對于考慮行IVF-ET或者IVF-ET失敗患者，可結合中醫治療。清熱祛瘀法可改善盆腔內環境，進而提高內膜容受性，達到提高自然妊娠率及IVF-ET成功率的目的。

4 病案舉例

聶某，女，28歲，因婚后3+年未孕，于2018年8月11日就診。LMP：2018年7月25日，G1PO。2016年曾行右側卵巢巧克力囊腫抽吸術。既往月經5-7/28-32天，量中、色黯紅、夾大量血塊，經前及經期第1～2天腹痛難忍，小便黃、大便干結，心煩失眠，舌暗，苔薄黃，脈弦數。白帶量可、色黃，稍有異味，無外陰及陰道瘙癢。婦科檢查：外陰陰道陰性，宮頸光滑，子宮后位，常大，質中，活動欠佳，右側附件增厚，無壓痛，左側附件陰性。輔查：性激素：黃體期值，B超示：右側巧囊3.4 cm×3.0 cm×3.5 cm，En 0.7 cm。診斷：卵巢型子宮內膜異位癥。予清熱利濕、活血化瘀治療，處方：婦科消炎1號方加路路通15 g、蒲公英30 g、皂角刺15 g、水蛭6 g、遠志12 g、酸棗仁12 g，日1劑，水煎服，共取汁300 mL，分三次服用。中藥灌腸1個療程。囑患者避風寒，慎起居，調情志，節飲食。二診（2018年9月8日）：服上方后，訴經前及經期腹痛較前減輕，程度可忍，血塊較前減少，白帶量中，色淡黃，無異味，飲食、納眠可，舌暗，苔薄、脈弦。前方去水蛭、蒲公英、遠志、酸棗仁，14劑。中藥灌腸1個療程。三診（2018年10月11日）：患者經行腹痛明顯緩解，夾少量血塊，余癥不顯，繼守前法，治療1療程。四診（2018年12月13日）：LMP：26/11-30/11。訴量中，色紅，無痛經，余無不適。復查B超：雙側附件陰性，En 1.0 cm。予暖宮孕子口服調理善后。隨診2月聞之孕。