80歲以上老人良性陣發性位置性眩暈的診治分析

劉泗寶，屈傳強，陳磊

山東省立醫院集團市中醫院濟南市市中區人民醫院神經內科，山東濟南 250001

良性陣發性位置性眩暈(BPPV)是臨床上常見的一類前庭外周性疾病之一，其病因多認為是橢圓囊耳石變性脫落進入并沉積于半規管或粘附于脊頂，從而改變了半規管淋巴液的流體動力學“半規管耳石癥”[1]。主要表現為頭位改變時出現短暫眩暈發作，并伴隨特征性眼震，部分患者有持續數日不等的頭昏沉及不穩感。BPPV可發生于任何一側的任一半規管，亦可同時發生于雙側或2個以上的半規管及脊頂結石，由于重力作用及半規管與橢圓囊的解剖關系，后半規管PC-BPPV在臨床上最常見，水平半規管HC-BPPV相對較少，混合半規管C-BPPV少見，前半規管BPPV則極為罕見[2]。老年人群是BPPV的高發人群[3-5]，但老年人基礎病較多，大都伴有頸椎病、腰椎病、肥胖及慢性心肺功能不全，誘發時體位配合差導致診治困難，大都多次就醫誤診誤治，根據個體情況制定誘發試驗或優化誘發試驗步驟，可提高診斷率?；仡櫾撛鹤?014年11月—2018年12月期間收治的442例80歲以上老人確診BPPV患者進行診治分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧濟南市市中區人民醫院神經內科眩暈診療中心收治1800余例BPPV患者中有442例80歲以上明確BPPV為首診的患者，所有患者均表現為頭位變化后誘發短暫眩暈，每位患者均詳細檢查排除其他原因所導致的眩暈。其中女性282例，男性160例，年齡在80～91歲，平均85.5歲，有初次發病1 h的，也有反反復復發作5年之久，病程在1 h～5年不等。在高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦梗死后遺癥、慢支伴肺氣腫等慢性病中，只有1種慢病的87例，有2種慢病的245例，有3種以上慢病的110例。其中伴有頸腰椎間盤突出病史425例，伴有肥胖380例，長期臥床的69例，伴有頭痛病史158例。依據BPPV的臨床癥狀、Dix-Hallpike和Roll-test變位試驗檢查及排除診斷后，確診PC-BPPV 309例，HC-BPPV 111例，C-BPPV 22例 （合并PC-BPPV、HC-BPPV及脊頂耳石）。該研究患者均獲得患者及其家屬同意之情，并經過倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 誘發 在進行Dix-Hallpike和Roll-test變位試驗時80歲以上有一種慢病的87例患者中能順利完成，有2種慢病的245例患者中可勉強完成，有3種以上慢病的110例患者大都肥胖、明顯頸腰椎病癥狀、長期臥床導致體位配合差誘發陽性率低[6]。正常進行左、右后半規管變位試驗需要躺起2次，然后在平躺兩側側頭進行水平半規管誘發，在上述110例老人中無法順利完成，怎樣在1次躺臥中完成Dix-Hallpike和Roll-test誘發試驗，在臨床中不斷總結經驗。以右后半規管為例，首先患者坐位右側轉頭45°，保持該頭位躺下頭部呈右側懸垂位30°，停留30 s～1 min觀察眼震及眩暈發作；后頭位角度不變抬至水平位，向左側90°轉頭至頭部懸垂位 30°，停留30 s～1 min觀察眼震及眩暈發作；后頭位回正抬高至水平面30°，使水平半規管處于垂直位，分別向左、右側轉頭90°，均停留30 s～1 min觀察眼震及眩暈發作。上述檢查過程在1次躺臥過程中完成Dix-Hallpike和Roll-test變位試驗。經過臨床反復驗證，對無法多次躺起的患者BPPV變位試驗陽性診斷率明顯提高。

1.2.2 治療方法 后半規管耳石癥患者選用Epley手法，復位過程共4個位置：①患者取坐位，頭向患側轉頭45°，保持該頭位躺下呈患側頭部懸垂位 30°，觀察眼震及眩暈發作；②患者保持懸頭位連同身體向健側轉90°，觀察眼震及眩暈發作；③后患者頭部連同身體繼續向健側轉90°，使患者臉朝下，頭位與中線成45°；④最后患者迅速坐起，頭略向前傾約20°～30°，坐位維持約20 min。建議每個體位保持30 s～1 min或至眩暈消失，每日1～2個循環，治療后一般建議患者睡眠時健側高枕臥位48 h，注意避免患側臥或過度頭位活動[7-9]。

水平半規管耳石癥患者選用Barbecue翻滾法：患者取仰臥位，頭位抬高30°，將頭部連同身體依次向健側翻轉3個90°共計270°，完成上述動作后慢慢坐起，建議每個體位停留30 s～1 min或眩暈減弱，每日1～2個循環，治療后一般建議患者睡眠時健側高枕臥位48 h，注意避免患側臥或過度頭位活動[10-12]。

2 結果

在 442例患者中，1～2個治療循環治愈 187例，3～6個治療循環治愈233例，7～10個治療循環22例。分別在治療后1周、1個月、3個月、半年隨訪，95%的患者眩暈或位置性眼震完全消失，在隨訪中22例復發多為混合半規管BPPV，采用手法復位結合藥物治療及前庭康復操治療，癥狀緩解。

3 討論

良性陣發性位置性眩暈俗稱耳石癥，盡管本病是一種可自愈性疾病，但其自愈時間不一，可能為數天甚至數年，患者多痛苦不堪，甚至恐懼睡眠而焦慮抑郁。本病檢查方法包括 Dix-Hallpike檢查法診斷后半規管耳石癥，Roll-test檢查法診斷水平半規管耳石癥[13]。80歲以上老年人因存在多種慢病、中樞性病變及臨床表現不典型等特點導致診斷困難，因此對這部分老人診斷該病尤為重要，為避免發生誤診漏診，需詳細問診病史、仔細的鑒別診斷、個體化的變位試驗，在檢查前還應向患者說明具體的檢查方法，可能出現誘發的眩暈癥狀，緩解患者焦慮心理，提高依從性。經典的Dix-Hallpike和Roll-test誘發試驗對于配合好、慢病少、身體條件好的老人診斷率高，對于身體受限制的老人陽性率低，且大都無法完成而中途放棄。根據個體情況進行優化變位試驗檢查步驟，在1次躺臥過程中完成Dix-Hallpike和Roll-test試驗，在該院收治的1 800多例BPPV患者中經過臨床反復驗證，對無法多次躺起的患者行優化的變位試驗陽性診斷率明顯提高，本方法也適用于年輕人BPPV的診斷。對明確診斷后應積極采取手法復位進行治療，老年患者大都不適宜機器復位治療，多采用手法Epley和Barbecue翻滾法進行治療。一部分慢病少的BPPV老年患者手法復位治療1～2次就能痊愈，大部分患2種慢病的BPPV患者需進行3～6次才能治愈，一少部分混合管的BPPV患者需7～10次復位，且易復發，再次治療仍有較好效果。反復治療仍能獲得較好療效可能是由于一次復位并不能使所有耳石顆粒一次性回到橢圓囊中，需多次治療。后半規管脊頂耳石需使用Semont法，水平半規管脊頂耳石應用甩頭鍛煉進行耳石解脫，可使粘附在脊頂上的耳石脫落并掉入半規管中，再行相應復位治療使耳石返回橢圓囊中。該組試驗中顯示，疾病痊愈快慢與年齡、慢病種類、病程時間長短、檢查的手法、耳石單發或多發有直接關系。有部分患者在復位后眼震及眩暈癥狀緩解，仍有持續頭暈不適、不穩感，可能與耳石復位到橢圓囊內造成的壓力變化有關，等待耳石吸收或吸附囊斑后改善。

該次研究中，在442例患者中，1～2個治療循環治愈187例，3～6個治療循環治愈233例，7～10個治療循環22例。分別在治療后1周、1個月、3個月、半年隨訪，95%的患者眩暈或位置性眼震完全消失，在隨訪中22例復發多為混合半規管BPPV，采用手法復位結合藥物治療及前庭康復操治療，癥狀緩解。這與李衍菲,李晶兢[11]等作者的研究相一致（350例患者中，1～2個治療循環治愈100例，3～6個治療循環治愈220例，7～10個治療循環30例。分別在治療后1周、1個月、3個月、半年隨訪，95%的患者眩暈或位置性眼震完全消失，在隨訪中21例復發多為混合半規管BPPV，采用手法復位結合藥物治療及前庭康復操治療，癥狀緩解。）

綜上所述，對于80歲以上老年眩暈患者，伴隨多種慢病，身體條件受限，除進行經典的Dix-Hallpike和Rolltest變位試驗外還應針對老人個體情況制定優化檢查方法，明確診斷后進行針對性的規范的Epley手法、Barbecue翻滾手法復位治療，提高治愈率，改善患者生活質量。