重癥患者并發(fā)失禁相關(guān)性皮炎的集束化護(hù)理干預(yù)

(晉中市第二人民醫(yī)院，山西 太谷 030800)

失禁性皮炎(Incontinence-associated dermatitis,IAD)是繼發(fā)于尿失禁或大便失禁，或兩者共同導(dǎo)致會(huì)陰、肛周、臀部甚至腹股溝和大腿內(nèi)側(cè)皮膚長(zhǎng)期暴露于尿液和(或)糞便的侵蝕中所產(chǎn)生的炎癥和損害[1]，其主要表現(xiàn)為表皮紅斑和水腫，嚴(yán)重滲出時(shí)可伴水泡、糜爛及皮膚二重感染，是大小便失禁患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。2017年晉中市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治重癥患者360例，采取集束化護(hù)理干預(yù)措施，取得了滿(mǎn)意的預(yù)防和治療效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

360例重癥患者中，男218例，女142例，年齡16～91歲；其中重型顱腦損傷116例，高血壓腦出血160例，重癥胰腺炎5例，胸腹部聯(lián)合傷8例，多發(fā)骨折8例，產(chǎn)后大出血6例，消化道穿孔6例，其他51例(主要為全麻術(shù)后監(jiān)護(hù)患者)。360例患者中小便失禁17例，大便失禁12例，雙便失禁212例。

1.2 方法

1.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，達(dá)成共識(shí) 集束化護(hù)理干預(yù)科室采取小講課、教學(xué)查房、現(xiàn)場(chǎng)示教等形式，有計(jì)劃地開(kāi)展培訓(xùn)。培訓(xùn)人員包括醫(yī)生、護(hù)士、助理護(hù)士、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員。培訓(xùn)內(nèi)容包括IAD的定義、高危因素、預(yù)防措施、與壓瘡的鑒別處理、評(píng)估工具的正確使用、清潔護(hù)膚的流程等。通過(guò)多種形式的反復(fù)培訓(xùn)，不斷提高了大家對(duì)IAD的認(rèn)識(shí)，引起足夠重視的同時(shí)，便于做到IAD的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療。

1.2.2 細(xì)化制度，規(guī)范流程 集束化護(hù)理干預(yù)根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)一日三查和科室質(zhì)控小組質(zhì)量控制檢查的結(jié)果，經(jīng)過(guò)質(zhì)控小組的討論，修定符合科室實(shí)際情況的制度流程。科室將患者清潔護(hù)膚的用品固定在患者床旁，并進(jìn)行班班交接，提高了護(hù)理人員措施落實(shí)的依從性。護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)將存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，利用微信平臺(tái)及時(shí)組織討論，并督促護(hù)士及時(shí)整改。在每月的護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)議中，使用頭腦風(fēng)暴法，讓大家針對(duì)存在問(wèn)題查找原因，探討相應(yīng)的措施，并利用PDCA循環(huán)的方法，對(duì)于改進(jìn)效果明顯的，措施繼續(xù)應(yīng)用，對(duì)于改進(jìn)效果差的，及時(shí)調(diào)整方案，并轉(zhuǎn)到下一個(gè)循環(huán)中，本月存在的主要問(wèn)題也是下月重點(diǎn)改進(jìn)和質(zhì)控的問(wèn)題，這樣的管理方式，讓每個(gè)人都參與其中，集思廣益，大大促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.2.3 醫(yī)護(hù)協(xié)作，綜合評(píng)估，個(gè)性化管理 a)由于醫(yī)療和護(hù)理的知識(shí)側(cè)重點(diǎn)不同，科室每周安排一次業(yè)務(wù)知識(shí)醫(yī)護(hù)互講，讓醫(yī)護(hù)人員知識(shí)得以拓展，相互理解，共同提高，協(xié)作精神也有所增強(qiáng)。b)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，針對(duì)患者病情及并發(fā)癥的預(yù)防醫(yī)護(hù)共同參與討論。比如大便失禁的患者醫(yī)護(hù)共同分析原因：如是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的問(wèn)題，護(hù)士觀察大便的次數(shù)、色、量、質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)生參考護(hù)士意見(jiàn)，共同制定治療方案，改進(jìn)喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)量、速度，并關(guān)注治療效果，這樣才能真正做到整體護(hù)理和個(gè)性化的管理，利于危重患者治療質(zhì)量的切實(shí)提高。c)醫(yī)護(hù)共同督導(dǎo)，對(duì)于工作中存在的問(wèn)題，醫(yī)護(hù)能互相提醒，互相督促改進(jìn)，便于科室凝聚力和管理質(zhì)量的提高，努力在科室營(yíng)造安靜、整潔、安全、高效、積極向上的工作氛圍。d)醫(yī)生查房和醫(yī)患溝通時(shí)鼓勵(lì)護(hù)士積極參與，便于護(hù)士對(duì)于病情及預(yù)后的了解，進(jìn)一步理解觀察和護(hù)理的要點(diǎn)，對(duì)于護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)的提高起到引導(dǎo)和促進(jìn)作用。

1.2.4 夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，深化專(zhuān)科護(hù)理 a)保持床單位的整潔，及時(shí)更換污染的床單，每次便后以溫水清洗臀部，避免用肥皂水。尤其注意皮膚皺褶處，必須耐心清洗干凈，然后以軟布輕輕拍干。如并發(fā)中度以上的IAD，用紅外線(xiàn)照射局部10～15 min，調(diào)節(jié)照射強(qiáng)度為弱。如患者大便次數(shù)每日超過(guò)4次，可保持左右側(cè)臥位，便于及時(shí)觀察，及時(shí)處理，減少皮膚受刺激的時(shí)間和面積。b)輔助工具的使用。可使用一次性尿墊，避免使用紙尿褲；小便失禁的患者可留置尿管；大便失禁如為水樣便，可肛門(mén)填塞油紗條，如有糞水溢出，及時(shí)更換。或留置氣囊尿管接收集袋，氣囊注水30 mL，起到固定和防外溢的作用。也可使用造口袋，便于大便的收集。c)落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)規(guī)范處理，并班班交接皮膚情況及大小便情況，對(duì)患者做到全面了解，誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)。d)病區(qū)每日開(kāi)窗通風(fēng)至少兩次，每次不少于30 min，每次處理完大便后，可開(kāi)啟空氣潔凈機(jī)1 h，保持空氣清新。E 給予高蛋白，富含維生素的飲食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，調(diào)節(jié)患者免疫力，提高組織的耐受力和修復(fù)能力。

3 結(jié)果

通過(guò)一系列綜合干預(yù)措施的實(shí)施， 360例中并發(fā)IAD26例，發(fā)生率為7.2%。其中輕度IAD18例，治療4～5 d后治愈;中度IAD2例，治療6～7 d后治愈;重度IAD6例，治療6～7 d后好轉(zhuǎn)，6例轉(zhuǎn)普通病房，10 d后愈合5例，加重1例。IAD治愈率為96%。

4 討論

重癥患者由于肛門(mén)松弛、意識(shí)障礙、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受、長(zhǎng)期使用抗生素致菌群失調(diào)等多種原因易導(dǎo)致大小便失禁。人類(lèi)大小便中存在大量消化酶和堿性物質(zhì)，對(duì)皮膚刺激性和角質(zhì)層的傷害很大。重癥患者感知覺(jué)減弱或障礙，皮膚表面對(duì)不良刺激的反應(yīng)性和防御能力降低，導(dǎo)致組織的修復(fù)能力和愈合能力降低。因此，重癥患者常并發(fā)IAD，給患者帶來(lái)很大的不便和痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)加大了護(hù)理工作量。

由于重癥患者并發(fā)IAD的高危因素多而復(fù)雜，任何一項(xiàng)操作不規(guī)范、任何一項(xiàng)制度不落實(shí)、任何一個(gè)環(huán)節(jié)有疏漏、任何一個(gè)班次不到位、任何一名醫(yī)護(hù)人員不重視，都有可能導(dǎo)致患者并發(fā)或加重IAD。以往，只有護(hù)士去關(guān)注這一并發(fā)癥，而且只重視局部的護(hù)理，防控措施也比較單一，在基層醫(yī)院重癥患者并發(fā)IAD的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，尤其到了夏季，天氣炎熱的時(shí)候更是普遍。因此，IAD的防控需要多學(xué)科協(xié)作，比如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受引起大便失禁，需要營(yíng)養(yǎng)師去介入；使用抗生素菌群失調(diào)導(dǎo)致偽膜性腸炎，需要各級(jí)醫(yī)生、檢驗(yàn)師、藥師、感染質(zhì)控人員的介入；深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，需要全員參與，更離不開(kāi)制度、流程的支持。因此，重癥患者并發(fā)IAD的防控必須靠大家齊心協(xié)力共同努力，因此，制定集束化的干預(yù)措施勢(shì)在必行。

由護(hù)士長(zhǎng)牽頭采取集束化的護(hù)理干預(yù)措施，通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)，所有人員達(dá)成共識(shí)；醫(yī)護(hù)協(xié)作，加大了對(duì)IAD的關(guān)注力度；細(xì)化了IAD防控的制度和流程，使大家各項(xiàng)工作有章可依；通過(guò)夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，深化專(zhuān)科護(hù)理，落實(shí)責(zé)任制的整體護(hù)理，提高了重癥患者并發(fā)失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理管理質(zhì)量，該方法值得進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。