藥師干預不合格處方對醫保支出費用的影響及分析

何行厲 謝林俊

[摘要] 目的 促進臨床合理用藥，降低醫院藥占比，減輕醫保壓力。方法 統計分析使用前置審方軟件前、后門診藥品超量處方費用、品種數與門診處方總費用數據。結果 進行干預前，超量藥品處方量為總處方量的0.08%，金額達99 837.49元。干預后，未再出現超量處方。結論 ?藥師通過前置審方系統對不合格處方干預，降低了醫院藥占比，減少了醫保支付費用，規范醫師用藥習慣，促進臨床合理用藥。

[關鍵詞] 前置審方;藥占比;醫保;合理用藥;藥師干預

[中圖分類號] R9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（b）-0015-04

The Influence and Analysis of Pharmacists' Intervention on Unqualified Prescriptions on Medical Insurance Expenditures

HE Xing-Li， XIE Lin-jun

Department of Pharmacy， Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Suzhou， Jiangsu Province， 215001 China

[Abstract] Objective To promote the rational use of drugs， reduce the proportion of hospital drugs， and reduce the pressure of medical insurance. Methods Statistical analysis was performed using the pre-test software before and after the outpatient drug over-prescription cost， the number of varieties and the total cost of outpatient prescriptions. Results Before the intervention， the prescribed amount of over-medicated drugs was 0.08% of the total prescription amount， and the amount reached 99 837.49 yuan. After the intervention， there was no over-prescription. Conclusion The pharmacist intervention of unqualified prescriptions through the pre-trial system reduces the proportion of hospital drugs， reduces the payment for medical insurance， regulates the medication habits of doctors， and promotes rational drug use.

[Key words] Pre-trial; Drug ratio; Medical insurance; Rational use of drugs; Pharmacist intervention

2018年6月，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局、中央軍委后勤保障部聯合發布《關于印發醫療機構處方審核規范的通知》中要求“所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，未經審核通過的處方不得收費和調配。”該院藥學部與信息科的共同合作，嘗試設計收費前處方審核軟件進行審方。軟件從藥品限量使用、限定患者性別使用藥品、藥品使用方法等方面初步進行前置審方。2018年8月蘇州市社保中心所發《關于調整部分智能審核規則操作的通知》文件，對醫院中出現的分解住院、超項目支付總額、不合理入院、違反項目匹配、中藥飲片品種超量、藥品超量等18個項目進行智能審核，對違規的相關醫院給予扣款處理[1-2]。該文就藥品限量使用的現象，通過社保中心對醫院實施前置審方前后的費用扣罰金額對比進行分析，為醫院前置審方系統進一步完善、為醫院減少不必要的支出提供實證參考，從而更好發揮藥師指導用藥作用，提高患者的用藥依從性。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

采用回顧性方法，選取該院2017年7月—2018年7月的門診處方1 112 454張作為對照組，選取2018年8月—2019年5月門診處方 777 827張作為研究組，對兩組處方藥品超量處方社保扣罰費用進行對比，比較藥師進行干預前后對醫院費用支出影響。

1.2 ?方法

1.2.1 藥師干預 ?通過藥師日常點評門診處方分析，發現不合格處方主要有以下幾個原因：①藥品超量使用;②用法用量錯誤;③診斷不規范等。由于所點評的處方均為患者已繳費、取藥的處方，對開具處方的醫師，院部亦有一定金額的處罰，但效果甚微。因此，將不合格處方篩選前移至醫師開具處方時，可以大大降低不合格處方率。藥師收集門診所有使用的藥品，根據說明書、最新用藥指南、專家共識、教科書等，進行匯總、歸納，由藥師將以上數據輸入前置審方系統中。

1.2.2 患者至醫院以往就診流程 ?患者就診→醫生開具處方→患者至收費處繳費→信息傳遞至藥房→ ? ? ? ? ? ? ?藥師調配、審核處方→ 患者至門診藥房取藥 → 藥師發藥。藥師在審核處方發現該處方為不合格處方，就需要患者至醫生處開退藥單同時重新開具處方，進行退藥處理、收費、取藥，如此反復。延長患者取藥時間，增加醫生的麻煩，也增加了藥師的工作量。

1.2.3 處方前置審核、患者取藥流程 ?醫師工作站開具處方→保存→軟件系統發現藥品超量→彈出提示界面→提醒醫師該藥品在25 d內已使用過該藥品并且超過限量→該藥品無法保存。同時未超量的處方進入收費調配系統，患者繳費、取藥。

1.3 ?統計方法

采用Excel錄入門診處方數據，對門診處方費用、藥物超量品種數與門診處方費用統計、分析，并采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?超量處方情況

應用審方軟件后，研究組超量處方數量明顯減少，不合格率減少為零，遠低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見圖1。

圖1 ?社保扣罰藥品超量費用對比圖

2.2 ?藥占比情況

藥占比也隨著藥品超量限制，逐漸降低。從2017年7月41.55%降至2019年5月的34.33%。見圖2。

圖2 ?藥占比情況

2.3 ?門診處方超量藥品情況

對照組在2017年7月—2018年7月間，超量藥品處方占總處方數比例達0.08%，金額達99 837.49元。研究組2018年8月—2019年5月間未再出現超量處方。見表1。

2.4 ?藥品使用情況與門診超量處方費用分析

超量藥品主要集中在中成藥、心血管類藥品，其次為神經內科用藥、糖尿病用藥、消化道用藥、維生素類藥品、抗過敏藥品及其他藥品。見表2。

表2 ?藥品使用情況與門診超量處方費用分析

2.5 ?具體藥品超量使用明細情況

從表3中成藥具體藥品超量使用明細表可見，超量藥品集中在心血管系統疾病，增強人體免疫力方面，如血塞通片、銀杏葉片、十一味參芪片、金水寶膠囊等，表4心血管類藥品超量使用具體明細表可見，超量藥品集中在纈沙坦氫氯噻嗪片、鹽酸曲美他嗪片、吲達帕胺緩釋片等藥品。

3 ?討論

通過圖1數據分析可看出在前置應用審方軟件過程中，仍會出現少量超量處方。經過分析發現有些患者為多開藥品，會掛兩個科室就診號，讓不同醫師開具相同的藥品，以達到多開藥的目的。調整軟件設置，限定每位患者在規定時間內不得重復開具同類藥品。另外，在設定處方限量時，藥師根據處方管理辦法“對某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。”中要求將慢病所需藥品用量設定為30 d，在實際操作過程中還會出現超量現象。通過嘗試，將同一患者開具同樣藥品，限定在25 d之內不得重復開具，否則會出現系統自動攔截。軟件經過完善后，未再出現超量處方。通過軟件的使用，藥占比的比例也在逐漸下降。圖2中數據下降、上升的時間與圖1社保扣罰的數據起伏時間基本一致，說明兩者之間有著緊密的關聯。前置審方軟件既可以減少社保扣罰，還可以降低藥占比。

從表2數據可看出，要求開具超量藥品人員的主要集中在患有慢性疾病的人群中，包括患有惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、代謝性疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性腎臟病、骨質疏松、神經精神性疾病等[3-5]。中成藥超量處方數占超量總處方數的41.86%，為第1位，但其金額占超量處方金額的30.05%，為第2位。心血管類藥品超量處方數占超量總處方數的33.45%，為第2位，但其金額占超量處方金額的40.44%，為第1位，心血管類藥品的價格相對于中成藥價格較高，故出現處方量少，金額高的現象。

慢病患者的治療方案臨床上提倡中西醫結合[3]。從表3就可看出血塞通片、銀杏葉片、心可舒片、血栓心脈寧片、麝香保心丸等心血管類中成藥占中成藥總超量處方的42.45%。十一味參芪片、金水寶膠囊、六味地黃丸等補益類藥品占中成藥總超量處方29.33%。這與中醫養生觀念在中國患者的思想中根生蒂固有關，對于疾病的治療不在于“治療”，在于“治理”，提倡“養病”，“三分治七分養”[4-5]。中醫介入其中治療，患者容易接受，也能通過中醫養生理念改善生活習慣，減輕疾病癥狀。但中成藥的起效較慢，患者需要長期服用藥品，到醫院看病又要花比較長的時間，就希望醫師多開藥品，盡量減少到醫院就診。表4數據可看出，超量使用的心血管類藥物主要集中在血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、復方降壓制劑、降血脂藥及其他。因血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與血管緊張素轉換酶抑制劑作用相似，但不良反應較少，不引起干咳、療效強、服用次數少等優點，在臨床使用較廣，患者容易接受，故超量也較多[6-7]。

前置審方軟件的使用規范了醫師行為，降低醫保因醫師為患者開具超量藥品的扣罰數額，降低醫院的藥占比，提高醫療資源合理分配和使用[8]。醫院未再收到社保關于超量藥品的扣罰。

前置審方軟件中的藥品超量限制功能是該院審方的第一步，所得到的經濟效果已得到肯定，為醫院從經濟學的角度考慮藥品合理使用及管理提供思路。下一步藥師將從“診斷與用藥不符、用法用量不適宜、給藥途徑不正確”等處方點評中不合格原因著手，把以上不合格因素作為前置審方主要攔截內容，提升處方的質量，促進臨床合理用藥，維護患者用藥安全。同時，藥師通過處方點評，將點評結果匯報、反饋給職能部門，對不合理之處進行修改，降低潛在的風險。藥師深入臨床科室，與醫師多溝通，將醫師開具處方中經常出現的問題進行分析，并與之討論，達成一致意見，避免再次出現同樣問題。

藥師利用所學知識，修改相關操作流程，通過前置審方、攔截不合格處方、事后點評、臨床溝通相結合的模式，減少了處方不合格因素，使藥物在臨床使用變為更安全、有效、經濟、合理。

[參考文獻]

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[8] ?彭慧，吳方建.2016年某院住院患者醫保拒付藥品費用分析[J].中國藥師，2018，21（1）：128-132.

（收稿日期：2019-09-15）