淺談藥物治療管理對我國藥學服務(wù)的啟示

梅怡

[摘要] 該文從服務(wù)提供者及其服務(wù)對象、運行模式、計費標準及實施成效4個方面介紹了臺灣和廣東佛山地區(qū)基于藥物治療管理的藥學服務(wù)運行模式，以此對我國大陸地區(qū)大規(guī)模實施基于藥物治療管理的藥學服務(wù)發(fā)展提出如下建議：提高臨床藥師藥學服務(wù)能力、開展基于藥學治療管理的分級藥學服務(wù)、細化藥事服務(wù)費、制度與法律保障。

[關(guān)鍵詞] 藥物治療管理;藥物服務(wù);運行模式

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（b）-0048-03

Talking about the Enlightenment of Drug Treatment Management on China's Pharmaceutical Service

MEI Yi

Caoyang Street Community Health Service Center， Putuo District， Shanghai， 200062 China

[Abstract] This paper introduces the operation mode of pharmaceutical service management based on drug treatment management in Taiwan and Foshan in Guangdong from four aspects： service provider and its service object， operation mode， billing standard and implementation effectiveness. The development of pharmaceutical services for drug treatment management proposes the following： improving the pharmacy service capacity of clinical pharmacists， grading pharmaceutical services based on pharmaceutical treatment management， refining pharmacy service fees， systems and legal guarantees.

[Key words] Drug treatment management; Drug service; Operation mode

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，大眾對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，人們追求更加安全、有效、經(jīng)濟的藥物治療及全程化的藥學服務(wù)，藥師的服務(wù)也從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)、藥物調(diào)劑擴展至以患者為中心的專業(yè)藥學服務(wù)，更多地參與到患者的藥物治療中以指導患者合理用藥、縮減不必要的醫(yī)療支出、充分發(fā)揮藥師的社會價值。

而在我國，不同醫(yī)療機構(gòu)臨床藥學部門開展藥學服務(wù)的內(nèi)容都不盡相同，不同醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師工作模式也不相同，臨床藥師工作具有濃厚的醫(yī)院和個人色彩，臨床藥師價值難以得到全社會的認可。因此，明確臨床藥師開展藥學服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)標準，規(guī)范臨床藥師藥學服務(wù)的實踐，制度保障臨床藥師社會地位對于真正發(fā)揮臨床藥師在臨床、經(jīng)濟和人文等方面的價值至關(guān)重要。

1 ?我國目前的藥學服務(wù)現(xiàn)狀

根據(jù)中國統(tǒng)計年鑒（2018）[1]，2017年我國藥師（含藥士）共452 968人，平均每萬人藥師（士）3.3人，且這其中大部分藥師非臨床藥師，主要承擔以藥品為中心的藥學服務(wù)，如藥品采購、儲存、管理、分發(fā)等。

基于此，近年來我國大陸地區(qū)的藥師開始了小規(guī)模的以“患者”為中心的藥學服務(wù)初探并取得一定效果。錢華等[2]將來院需用藥治療的患者200例隨機分為兩組，實驗組在接受藥師配藥、發(fā)藥、審核特殊處方之外還增加了臨床用藥咨詢等藥學服務(wù)，結(jié)果顯示實驗組患者用藥依從性、藥品差錯事件發(fā)生率都顯著降低;都麗萍等[3]研究表明臨床藥師參與抗凝藥物治療管理明顯縮短達穩(wěn)態(tài)時間、顯著提高患者TTR、明顯改善患者華法林抗凝治療的質(zhì)量。楊賽禎等[4]、王玲艷[5]也得出相似結(jié)論、藥學服務(wù)有助于提高患者用藥依從性;許弄章等[6]探討全程化藥學服務(wù)對冠心病患者首次經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后服藥依從性、危險因素控制、半年及2年預后的影響，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后患者經(jīng)藥師主動藥學干預后服藥依從性顯著提高，術(shù)后危險因素和MACEs發(fā)生率顯著降低，藥師藥學干預有助于減少醫(yī)療費用，改善患者臨床預后;且這些干預效果在隨訪時間較長時更顯著。范玲等[7]對糖尿病患者定期進行用藥宣教和指導，并與醫(yī)師共同討論優(yōu)化治療方案及個體化藥學監(jiān)護，結(jié)果糖尿病患者的用藥依從性、血糖控制達標情況、糖化血紅蛋白控制達標情況、生活質(zhì)量等各方面都有顯著改善。

這些臨床探索均表明藥師在臨床、經(jīng)濟及人文方面顯著的社會價值，但這些探索具有一定的局限性。臨床探索中，藥師藥學服務(wù)多以提供藥學信息、患者用藥教育為主，深度參與患者藥物治療較少，且藥物治療參與多以特定疾病為納入標準而非關(guān)注包括處方藥、非處方藥、中藥和保健食品在內(nèi)的所有藥療史，且用藥追蹤時間短，疾病結(jié)束則意味著藥學服務(wù)終止，并沒有建立個人用藥檔案，也沒有因此形成統(tǒng)一的藥學服務(wù)標準及評估體系。

2 ?基于藥物治療管理的藥學服務(wù)運行模式分析

美國Hepler和Strand兩位教授于1990年首次提出了”藥學服務(wù)”（pharmaceutical care，PC）”的概念：藥學服務(wù)是一組直接而又負責任的與藥物治療相關(guān)的服務(wù)，主要目的是為了改善患者生活質(zhì)量[8]。藥物治療管理（medication therapy management，MTM）便是實踐過程中形成的一種服務(wù)策略，MTM是指具有藥學專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師為患者提供的一系列規(guī)范、系統(tǒng)的藥學專業(yè)化服務(wù)以提高藥品治療療效并最終培訓患者實現(xiàn)自我用藥管理[9]。MTM服務(wù)相關(guān)實踐已在我國部分地區(qū)相繼開展并取得良好效果。

2.1 ?臺灣藥事照護運行模式分析

藥學服務(wù)自1990年由美國倡導后，2007年，臺灣對《藥師法》進行修訂，于藥師業(yè)務(wù)上增列藥事照護相關(guān)業(yè)務(wù)，在法律上為藥師執(zhí)行直接照顧民眾藥物治療進行背書、提供法律依據(jù)。2009年底，臺灣藥師公會全國聯(lián)合會特別成立藥事照護發(fā)展中心以規(guī)劃并培訓藥師，中心起草建立臺灣地區(qū)藥師藥事照護執(zhí)行規(guī)范及病患照顧流程，使藥事照顧行為規(guī)范化。

2.1.1 服務(wù)提供者及其服務(wù)對象 ?獲得“藥事居家照護”培訓考試合格的藥師可為病人提供藥事照護，目前藥事照護依據(jù)執(zhí)行方式可分為3種：社區(qū)式照護、機構(gòu)式照護以及居家式照護，對來社區(qū)藥局的慢性病人進行疾病管理，對長照機構(gòu)住民執(zhí)行藥物治療評估，對居家病人執(zhí)行藥事居家照護。

2.1.2 藥事照護服務(wù)模式 ?不管是何種形式藥事照護，都分為評估個案醫(yī)療問題、擬定照護方案并執(zhí)行、追蹤療效，下圖以居家式藥事照護流程為例具體說明臺灣藥事照護服務(wù)模式。見圖1。

2.1.3 計費標準 ?臺灣藥師一直按照給付項目進行收費，對于新出臺的藥事照護，服務(wù)單列藥事服務(wù)的計費。截止至2013年，臺灣藥事居家照護已獲得健保署5 400萬新臺幣，其他機構(gòu)如食藥署、照護處等也為藥師的藥學照護提供了藥事服務(wù)費[10]。

2.1.4 藥事照護成效研究 ?常峰等[11]測算臺灣2011—2015年高診次個案門診照顧收益成本比（門診醫(yī)療費用節(jié)省/藥師申請藥事照顧費）分別位1：1、1.4：1、1.5：1、1.3：1、1.6：1，收益成本比呈逐年上升趨勢。

2.2 ?廣東省佛山市南海區(qū)基于藥物治療管理的家庭藥師契約式服務(wù)運行模式分析

2017年5月19日，南海區(qū)衛(wèi)計局、南海區(qū)醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于建立佛山市南海區(qū)家庭藥師服務(wù)制度的通知》，這是第一個由政府主導設(shè)計的家庭藥師藥學服務(wù)制度，該制度從家庭藥師的培訓與資質(zhì)管理、MTM為主居家藥學服務(wù)實施、績效考核等方面全方位設(shè)計建立家庭藥師契約式服務(wù)團隊，將藥師的藥學服務(wù)從醫(yī)院延伸至家庭，形成了醫(yī)聯(lián)體下以慢病用藥管理為核心的一體化管理藥學服務(wù)模式。

2.2.1 服務(wù)提供者及其服務(wù)對象 ?南海區(qū)的家庭藥師制度主要采取以醫(yī)聯(lián)體為載體的歸口結(jié)對幫扶方式，二三級醫(yī)院開展“慢病用藥管理門診”，社區(qū)醫(yī)院中獲得“慢性病用藥管理”資質(zhì)的藥師被聘為“家庭藥師”，并以簽約的方式與家庭醫(yī)生一同成為家庭醫(yī)療團隊成員，為家庭醫(yī)生簽約患者及家庭藥師門診患者提供藥物治療管理，重點服務(wù)慢病群體[12-13]。

2.2.2 家庭藥師契約式服務(wù)運行模式 ?家庭藥師提供分級藥學服務(wù)，主要為普通慢病患者提供藥教育和咨詢，而對于用藥復雜的慢病患者則以提供用藥評價和干預為主，居家MTM主要提供：①建立用藥檔案;②進行用藥評估;③與醫(yī)師協(xié)作，優(yōu)化治療方案;④實施用藥指導;⑤隨訪及家訪。

2.2.3 計費標準 ?南海區(qū)家庭藥師服務(wù)對于患者來說是完全免費的，但南海區(qū)醫(yī)管局會對家庭藥師進行年度考核，并設(shè)立專項資金根據(jù)考核情況對家庭藥師給予一定的激勵，考核指標包括患者用藥檔案建立率、治療方案干預率，合理用藥改善百分率、藥師提供用藥咨詢?nèi)舜巍⒒冀倘舜巍⑿檀螖?shù)等以及單獨走訪百分率（≥60%）等。

2.2.4 家庭藥師契約式服務(wù)成效研究 ?根據(jù)2017年南海區(qū)醫(yī)管局初步調(diào)研結(jié)果：對于接受居家藥學服務(wù)的患者，各項指標均有大幅提高，如正確服藥率、血壓達標率、血糖達標率等，且發(fā)現(xiàn)7例潛在的藥物不良反應(yīng)。總體來說，家庭藥師在幫助患者正確服藥、提供用藥咨詢、發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、跟蹤藥物治療療效等方面已取得階段性成果[14-15]。

3 ?藥學服務(wù)運行模式對我國的啟示

通過對臺灣和廣東佛山南海區(qū)基于藥物治療管理（MTM）的藥學服務(wù)研究，對于我國大規(guī)模推行基于藥學治療管理的藥學服務(wù)有如下啟示。

①提高臨床藥師藥學服務(wù)能力及臨床控費能力。提高臨床藥師藥學服務(wù)能力包括兩方面，一方面是注重工作后基于MTM的臨床藥師培訓;另一方面，也需關(guān)注大學藥學教育，目前大學藥學教育仍以化學模式為主，理論多于實踐。為提高臨床藥師藥學服務(wù)能力，大學藥學教育應(yīng)開展與MTM相關(guān)的臨床教學和實踐，注重藥師實踐經(jīng)驗。同時，臨床藥師基于合理用藥的藥品成本控制機制，也減少了不必要的藥品支出，實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟的治療目的。

②開展基于藥學治療管理的分級藥學服務(wù)。基于藥師社會價值還沒有被充分認可，必須要開展基于藥物治療管理的藥學服務(wù)、明確臨床藥師開展藥學服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)標準，規(guī)范臨床藥師藥學服務(wù)的實踐以讓大眾充分認識到藥師社會價值;另一方面，考慮到現(xiàn)實情況下，我國藥師服務(wù)能級高低不一、臨床藥師執(zhí)業(yè)人數(shù)不足，可先對于納入MTM范圍的患者根據(jù)服務(wù)對象性質(zhì)不同提供不同程度的藥學服務(wù)，將高能級的臨床藥師解放出來，為急需藥學服務(wù)的患者提供高質(zhì)量的藥學服務(wù)。

③細化藥事服務(wù)費。2013年，世界藥學大會上就曾明確提出：沒有付費的藥學服務(wù)不可持續(xù)。藥學服務(wù)收費是專業(yè)技術(shù)服務(wù)行業(yè)良性可持續(xù)發(fā)展的必然要求，目前我國很多二三級醫(yī)院已開展藥學門診，僅僅收取藥學門診掛號費，更多的是免費服務(wù)，同時對于臨床藥事也沒有單列臨床藥學服務(wù)費用，這不利于調(diào)動臨床藥師的積極性，也不利于臨床藥師價值為大眾認可。

④制度與法律保障。國內(nèi)外臨床藥師服務(wù)價值得到認可的前提是醫(yī)藥分業(yè)和法律保障，目前我國還沒有屬于自己的《藥師法》，也沒有實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)，藥師的藥學服務(wù)在法律上得不到充分肯定、在實際藥物治療中職責也被弱化，使得藥師的藥學服務(wù)社會價值并沒有得到社會充分認可，我國急待《藥師法》的出臺以及制度上對藥師價值的強化。

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（收稿日期：2019-09-17）