規范化病案管理是提高病案質量的關鍵

丁云峰

[摘要] 就目前的醫院管理工作來看，病案管理無疑有著極為重要的地位，尤其在“舉證”上價值顯著，而病案管理所涉及的服務范圍也在不斷拓展，為此必須提高病案管理工作，加強規范化管理，健全管理內容，并保障管理工作的有效開展。基于此，該次研究在參考相關文獻資料的基礎上，從病歷回收、病歷書寫、病案管理、管理機制以及電子病案5個角度入手，分析了規范病案管理的有效策略，以供參考。

[關鍵詞] 規范化;病案管理;病案質量;培訓

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（b）-0058-03

The Key to Improving the Quality of Medical Records of Standardized Medical Record Management

DING Yun-feng

Taixing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Taixing， Jiangsu Province， 225400 China

[Abstract] As far as the current hospital management work is concerned， the management of medical records undoubtedly has an extremely important position， especially in the “evidence”， and the scope of services involved in medical record management is also expanding. Therefore， it is necessary to improve the management of medical records. Strengthen standardized management， improve management content， and ensure the effective development of management. Based on this， based on the reference literature， this study starts with the five aspects of medical record recovery， medical record writing， medical record management， management mechanism and electronic medical records， and analyzes the effective strategies for regulating medical record management for reference.

[Key words] Standardization; Medical record management; Medical record quality; Training

病案管理的質量能夠在很大程度上反映出醫院的醫療質量以及管理質量，也可從病歷中反映出醫護人員處理臨床問題的能力與思維，是醫療質量管理的重點內容。當前院方雖然普遍強調了加強病案管理的重要意義，開展了諸如病案分析、病案點評等活動，但病案管理的質量仍然不理想，隨意性較強，不具備系統性，制約了病案價值的發揮[1]。規范、高質量的病案管理能方便病案的借閱與歸檔，更能預防、解決不必要的醫療糾紛，改善醫患矛盾。為提高病案管理的質量，必須規范日常病案管理活動，建立其有效的管理機制，確保每一份病案能科學、合理、有效、規范地高質量開展，故該次研究在參考相關文獻并結合臨床經驗的基礎上，綜述了規范化病案管理提高病案質量的有效策略，現報道如下。

1 ?病案管理存在的問題

在以往病案管理中存在以下問題：①病案在回收過程中：各科室送達病案不及時，存在未完善病案的情況下，在科室電腦中已經辦理出院，但病案卻未按時送達;在出現醫療糾紛時，病案被損壞或被家屬要求科室內進行病案封存;醫護人員對病案回收重視不足，忽視病案的重要性，因各種原因，導致長時間的不能送出病案。②病案的書寫質量：醫護人員的失誤，致使病案不完整或者出現錯誤，常見的有醫護人員忘填寫自己名字、出院時間以及療效等，或填寫上述信息時產生錯誤，降低病案質量;病案書寫不及時，或試用期醫生未進行規范程序，上級醫生未審閱，自行修改并簽名;未及時完成手術記錄、需患者簽字病案簽字處空白或未填寫輸血前結果;病案出現低級錯誤，如患者名字未正確書寫、性別錯誤或病案不完整存在缺失現象。③病案的歸檔及保管：管理者在病案回收時，不及時，在病案歸檔時，不認真，病案回收歸檔意識淡薄，嚴重影響病案的整理、查閱與歸檔;病案存放條件惡劣，不適合病案的長期存放。

2 ?保障病歷回收的完整

院方在進行病案管理過程中，為保障病歷資料的真實可靠，必須做好病歷的回收工作，但就實際的管理來看，在該階段經常出現問題，病歷資料回收不完全的現象普遍出現，導致管理工作的開展存在一定阻礙，也浪費了較多的管理成本[2]。要重視病歷回收的完整性，首先多數醫務人員對病歷回收的價值認知不夠充分，并未做到當天反饋，認為該工作無關緊要，普遍存在延遲提交病歷的現象，加強醫護人員書寫病歷的專業性與責任感。其次，提交病歷存在缺頁以及漏項的現象，并未做好對檢查單、知情同意書等的核實工作，甚至存在事后補填的現象[3]，嚴格進行病歷的規范化，保證做到第一次病歷提交的完整性。另外，針對存在漏交病歷的問題，由于患者在治療的過程中，會形成一定的轉科病歷，而在科室未對此加以關注時，就會出現漏交轉科患者病歷的問題，交接工作存在漏洞，建立病案負責制，保證病案的順利交接。

3 ?規范書寫病歷

為進一步加強對病案質量的控制，就必須杜絕虛假病案的現象，從病歷的產生過程入手，提高其書寫的質量，以此為后期管理工作的有效開展奠定堅實的基礎。為達到該目的，必須做好對醫務人員的培訓工作，應該確保其可嚴格根據《病歷書寫基本規范》完成病歷的書寫工作，以確保各種醫療記錄的完善與準備[4]。首先應該以《病歷書基本規范》為基礎，確保醫師與護士可了解醫療文書中的格式規范與記錄內容，促使其盡量規避常見的錯誤與缺陷，真實、完整并準確地完成醫療文書撰寫。其次，應該要求其做好對病案資料的核實，對于其中存在涂改、剪貼以及錯別字的，則應該再次進行培訓，避免由于醫務人員的疏忽導致病案質量降低。還需要從法律法規的角度入手，加強《執業醫師法》《醫療事故處理條例》等的宣講，提高醫務人員的責任意識，確保其可了解病案書寫過失將要承擔的法律責任，提高其規范書寫病歷的主觀能動性[5]。同時也需要培養醫務人員的臨床思維，確保其在充分了解醫療文書撰寫規范的同時，可嚴格根據臨床治療或護理路徑，有邏輯性地完成病歷書寫[6]。

4 ?加強病案管理人員培訓

當前我國在檔案管理上已經對病案管理工作提出了明確的標準，要求從業人員具備較高的責任意識，且可嚴格根據制定規章制度開展病案管理工作。但考慮到檔案管理人員專業素養限制，其在醫療文書質量控制上的效果并不理想，為此仍然需要加強對病案管理人員的培訓工作。首先對于科室內的質量控制人員，必須確保對病案書寫規范性的控制，提高其質量控制意識，并建立相應的控制標準。其次，需要定期開展病案質量控制大會，傳達衛生局以及醫院所制定的相關文件，病案管理基礎知識等，并做好對當前醫院病案質量控制所存在問題的分析、講解，要求通過討論找出問題的關鍵點，并制定相應的整改措施。可利用臨床路徑開展病案的管理工作，通過科學、標準的管理模式與流程，加強對診療與護理文書質量的監控與評價，并形成持續性優化的循環[7]。此外，考慮到病歷不光是教學、科研的重要資料，也是醫療糾紛、司法等的重要依據，故還需要不斷加強質量控制人員法律法規的學習，確保其可將相關信息及時地告知醫師與護理人員，以此規范其醫療行為。

5 ?建立病案管理機制

為提高病案管理工作的規范性，必須要有可靠的制度作為依據，為此需建立病案管理工作的標準化體系，院方應當建立健全的病案資料管理制度，以此為病案管理工作的有效開展奠定堅實的基礎，并且做到明確病案管理者的工作方向。讓病案書寫、回收、保持與管理機制有機結合，形成良性循環，在具體落實上，根據衛生部門所出臺的有關病案管理相關規定，構建符合醫院本土化特征的病案管理體系，提高病案管理工作的規范性，持續性的優化病案管理人員的責任意識，提高其法律素養與職業素養，并了解其在管理病案工作上的責任與義務，促使其可嚴格根據醫院的規章制度進行工作。另外在病歷資料的回收以及后期整理與存檔方面，均需要建立系統的工作流程，要求各項操作均需要在既定流程的框架之內，以強化病案管理質量，減少出現病案差錯事件的概率。此外，也需要加強對病案管理質量的監督與管控工作，定期對存檔病案及病案管理流程進行抽查，確保可核實病案資料的真實性與有效性[8-9]。

6 ?合理利用電子病案

在國內信息技術不斷發展的背景下，現代化的信息系統可促進病案管理的規范化，提升病案質量。讓電子病案在醫療領域得到了廣泛應用，為醫院管理工作的信息化發展給以了可靠的技術支持，也提高了病歷管理工作的規范性與時效性。加大對信息動態管理系統的投入，可高質量對病案數量和種類進行處理、分類，以滿足方便準確查閱、快捷查閱的需求，但就目前國內電子病案法律效應仍然不夠理想，故院內普遍存在電子病案與紙質病案共存的現象。通常院內電子病案普遍用于對信息的查找與查看，而紙質病案則主要用于存檔，當做原始的資料[10-13]。但就病案管理的價值來看，其主要體現在病案的內容上，故在病案管理上，需要充分發揮出電子病案的作用，加強對其中醫療信息資源的管理，建立病案庫，可充分發揮出電子病案的價值，提高其可查找性，利用合理編碼，確保其在后期可盡快識別，確保后期可加強對病案資料的開發，挖掘其所潛藏的醫療價值，繼而為社會提供更為高質量的醫療服務。

綜上所述，病案管理在醫院的管理活動中有著極為重要的地位，屬于醫療過程的原始憑證，為此醫院必須提高對病案管理工作的重視，規范其管理流程，構建起完善的病案管理規章制度，加強質量控制工作，以提高病案資料的真實性與完善性，進而為醫院管理質量的提升奠定堅實的基礎，是醫院管理向制度化、規范化、科學化方向發展的重要標志。

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（收稿日期：2019-09-16）