“一站式”住院醫保結算方式的探索及實踐

嚴波 張靜

[摘要] 隨著醫療保險的普及，住院患者中醫?；颊叩谋壤絹碓礁?。目前，醫院的業務信息系統功能相對完善，但在與醫保信息系統的融合性方面還存在一定問題，涉及醫保報銷的業務在方便、快捷方面與患者的需求還存在一定的差距。某院采用“一站式”服務的理念，深度融合業務系統和醫保信息系統，在醫保自助登記和結算方面進行了創新性的探索，減少了工作人員，提高了服務效率，縮短了患者等候的時間。該文分享了具體做法。

[關鍵詞] 計算機互聯網絡;自助服務;可行性;醫保結算

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（b）-0107-03

Exploration and Practice of "One-stop" Inpatient Medical Insurance Settlement Method

YAN Bo， ZHANG Jing

Yantai Yuhuangding Hospital， Yantai， Shandong Province， 264000 China

[Abstract] With the popularization of medical insurance， the proportion of inpatients with TCM patients is getting higher and higher. At present， the function of the hospital's business information system is relatively perfect， but there are still some problems in the integration with the medical insurance information system. There is still a certain gap between the business of medical insurance reimbursement and the needs of patients in terms of convenience and speed. A hospital adopts the concept of “one-stop” service， deeply integrates business systems and medical insurance information systems， and conducts innovative explorations in medical insurance self-registration and settlement， reducing staff， improving service efficiency， and shortening patients' waiting time. The article shared speafic cooking.

[Key words] Computer internet; Self-service; Feasibility; Medical insurance settlement

住院醫保結算工作是負責辦理住院患者入院登記、在院繳費工作，同時承擔向醫保管理部門傳輸住院醫?；颊呱矸菁百M用信息，以及患者出院時的統籌結算和直補等管理工作。近些年來，隨著醫保全國聯網工作的開展，本來就人滿為患的大型綜合性醫院住院患者數量猛增，住院結算工作服務量和工作人員日常工作強度巨大，服務窗口排隊等候時間過長，經常發生各種投訴事件。為提高工作效率，提升患者滿意度，通過信息化方式改進服務迫在眉睫[1]。

1 ?傳統住院醫保管理現狀

1.1 ?傳統住院醫保流程

傳統住院醫保流程主要包括入院登記和出院醫保明細上傳、出院醫保結算3個部分，其中住院登記是門診醫生在業務系統中開具住院申請，住院處通過“住院申請”功能登記患者信息。如果登記成功，患者醫保信息可以直接上傳醫保系統;如果有問題，則收款員給患者辦理入院登記后，還需要進醫保管理系統中登記患者醫保信息。在此環節中，業務系統和醫保系統需要分別登記患者的個人信息，操作內容有重疊，雖有先進讀卡設備支持，也需要占用一定的時間。出院醫保明細上傳部分是對已經登記了醫保信息并審核通過的醫?；颊?，出院時在住院處可以直接上傳費用明細，在出院結算時直接進行醫保報銷，患者只需交納個人自費部分;如果醫保信息沒有登記成功（常見于異地醫?；颊撸瑒t需要患者全額支付住院費用，待完善醫保信息后再進行報銷，異地患者則要回當地醫保定點醫院進行報銷[2]。

1.2 ?傳統流程的缺點

患者只能在住院處人工窗口辦理結算業務，窗口每天都會排隊，隨著醫院業務量的逐年增加，一是工作人員壓力大，對收款員的需求每年都在增加，相應的人員經費也在增加;二是患者因等待辦理業務耗費大量時間;三是患者只在出院時進行結算，因工作人員和患者都不了解實際的醫保報銷額，為避免欠費，經常存在預交金過多的情況，因而結算時向患者退款數額較大;四是人工操作難免出現錄入信息錯誤的情況，甚至還出現重復住院患者住院號張冠李戴的錯誤，這樣就導致患者的病歷無法連貫起來，對以后的大數據挖掘的準確性也造成不小的影響。

以該院2018年為例，年出院患者16萬余人次，其中需醫保報銷的15萬余人次，近幾年來，醫保報銷業務量增長均超過10%。住院處共開放12個人工窗口，辦理單筆出院結算業務平均用時近3 min，高峰時段窗口平均排隊110人以上，患者在結算窗口排隊時間超過20 min，窗口工作人員日均處理業務280筆。大廳里人滿為患，環境嘈雜，需要工作人員進行疏導。窗口工作人員壓力大，經常因為解釋未滿足患者需求引發投訴。

1.3 ?國內部分醫院在提升住院醫保結算方面的探索

國內部分醫院采用移動結算車進病區結算，或將住院處結算窗口的功能轉移至病區護士站，患者不跑路，由護士完成本該由收款員完成的結算和票據打印工作。這兩種方式都為患者提供了便利，但結算模式與在住院處人工窗口結算相比并沒有根本性的變化，人工操作量并沒有減少。移動結算車的應用雖然為患者提供了方便，但并未提升住院結算效率，反而額外增加了人力成本和設備投入，也增加了后臺稽核的工作量;轉由護士站結算的方式額外增加了護理人員的工作量，引發她們的不理解，產生諸多抱怨。

2 ?“一站式”自助式服務在醫院門診收費系統的應用

近幾年，為解決醫院里患者輾轉掛號、繳費、檢查等環節反復排隊耗費大量時間的問題，國內許多醫院陸續引進了門診自助服務終端，將掛號、繳費、打印電子病歷、檢驗和檢查報告等功能轉移至自助服務終端，繳費方式也多樣化，現金、銀行卡、醫?？?、掃碼付、刷臉支付隨患者選擇，門診就診服務流程得到極大優化，有效縮短了患者排除等候的時間，大大提高了工作效率，降低了人力成本。

該院于2014年底開始推行門診自助服務，現有128臺自助服務終端，人工窗口從25個縮減至8個，門診收款員從44人縮減至18人，之前門診窗口排長龍的現象已不復存在。

借鑒門診收費自助服務系統實踐取得的經驗，該院創新性地提出了將自助服務終端應用于醫保結算工作，提出了“一站式”住院醫保結算系統的構建模式[3]。

3 ?“一站式”住院醫保結算系統構建模式

3.1 ?自助辦理入院和登記醫保信息

醫生開具住院申請后，患者通過身份證、醫保卡等有效證件在自助終端上完善個人信息。自助終端與醫保部門的信息系統聯網，通過身份證號進行關聯，進行入院登記的同時自動記錄患者醫保信息，直接上傳到醫保系統。

若患者的醫保登記存在問題，自助終端會顯示詳細的說明，患者按說明完善資料后可以重新進行醫保登記。

此方式可使院方通過患者有效證件上的信息獲取入院登記所需內容，無需手工錄入，一次性完成業務系統和醫保系統的信息錄入，既節省了時間，又避免了多次人工操作可能出現的差錯。

3.2 ?多渠道繳納預交金

患者可以在自助終端上自助選擇繳費方式，醫院提供現金、銀行卡、社?？ā叽a付、人臉識別等方式供患者選擇，無論以何種方式繳費，業務系統都會將款項實時記入患者個人住院賬戶。

3.3 ?實時查看住院費用和醫保報銷比例

醫院通過醫保系統提供的接口將患者在院期間的醫囑與醫保費用關聯，患者可通過自助終端隨時查看住院費用明細，同時還可查詢到每個項目應自費的比例和金額。護士每日可通過業務系統相應模塊查詢在院患者醫保報銷比例和欠費情況。通過此功能的應用，工作人員和患者可以了解個人自費部分的數額，無需全額繳納預交金，因而在出院結算時，院方也無需因此退大量款項，既減少了窗口工作人員的工作量和操作的復雜程度，又減輕了患者的經濟壓力[4]。

3.4 ?結算

3.4.1 后臺預結算 ?系統根據預設的邏輯判斷條件自動核對醫囑，對患者住院費用的合理性進行審核。系統設置后臺任務，定時根據出院醫囑在后臺進行預結算，并將相關信息上傳醫保系統進行醫保結算。待患者辦理出院手續時，其醫保費用已先行結算，因而患者不需要到人工窗口，在自助終端上即可自行完成出院結算。預交金不足彌補差額的部分以銀行卡、醫?？?、掃碼付、人臉支付等方式補足;預交金超出差額的部分通過醫院與銀聯公司共同開發的“實時代付”系統一次性即時退至患者名下任意銀行卡，真正實現了“一站式”的結算。

3.4.2 一次住院多次結算 ?系統支持一次住院多次結算，對于住院時間較長的患者，不必等到出院時才結算，根據患者個人需要，在其住院期間，可在未下出院醫囑的情況下，在自助終端上對已產生的住院費用進行多次結算，在此情況下，結算后醫院應退患者的住院費自動轉為預交金，不必退給患者。

此方式減少了患者應繳納預交金的數額，減輕了患者尤其是重病患者的經濟負擔。

3.4.3 反結算 ?患者完成結算后因特殊原因需要取消已結算的賬單時，系統支持分次取消結算數據，根據實際需要，可選擇取消至其欲取消結算當次及之后的賬單，不影響前期已結算賬單，賬目清晰，操作方便。

3.5 ?票據打印

傳統模式下，患者要完成住院資料的打印需要去2～3個科室，在“一站式”結算的方式下，醫院集成了相關功能，根據患者需要，可在自助終端、病區護士站和住院處人工窗口打印結算票據、醫保結算單、費用清單和住院病歷，不用排隊便可取得完整的住院資料，便于患者后續的報銷和診療。

3.6 ?多種結算模式

傳統的結算模式是患者在院產生多少費用，出院時就結算多少費用，隨著醫療保險制度的逐步完善，許多新型的醫保支付方式也相應產生，如按病種支付，打破了原有的結算模式，對符合條件的患者按確定的病種打包支付。系統對按病種支付的患者作出標識，患者結算時系統可自動指向按病種結算，患者同樣可以在自助終端完成后續操作。

3.7 ?內控關鍵點設計

醫院開發了自動對賬平臺，通過該平臺存儲詳細的交易信息，包括患者基本信息和業務流程中記錄的信息，每日自動、逐筆對賬，自動篩選差異數據后進行預警提示，工作人員只需關注差異數據，避免了大量、繁瑣的對賬工作。

醫院業務系統根據支付渠道設計了相關的明細表、匯總表，便于財務對賬和核算。

3.8 ?“一站式”結算系統優點

隨著“互聯網+”的迅速崛起，自助服務在各個行業、各個領域都不可或缺。從專業人士手工操作到專業人士電腦操作，從專業人士電腦操作到患者自助處理是必然的發展過程。醫院這種從專業、復雜的手工操作到多模板的選擇，可減少窗口工作人員，提高工作效率，減少患者的就診時長，更重要的是解決了患者身帶巨款看病的安全隱患和大額預交金所帶來的經濟壓力。

現在是大數據挖掘的時代，對數據的準確性要求非常高;之前由患者口述、操作人員記錄的方式存在諸多缺陷，比如患者誤報、操作人員態度敷衍，為圖方便隨便填寫一些本來是必要的信息等，給之后的大數據挖掘帶來了相當大的困難?！耙徽臼健苯Y算及相關自助服務的出現，實現了自動讀取患者有效信息，在提供便利的同時，大大降低了工作中的差錯率，為將來大數據的挖掘提供了更準確的素材。

該方案還成功替代等級醫院評審標準中要求的、一直以來成為各醫院瓶頸的分時段結算和床邊結算的要求。

根據系統測試結果，患者平均結算時間降低至1 min以內，隨著自助終端的陸續配備和使用，未來人工窗口將減少一半，排長隊的情況也將不再出現[5]。

4 ?未來目標

系統開發時為“電子醫?？ā薄半娮咏】悼ā鳖A留功能接口，待相關政策完善后即可上線運行。

在總結該系統經驗的基礎上，醫院將“一站式”住院結算系統理念用于門診醫保報銷，未來將與門診信息系統結合，實現門診醫保費用的“一站式”結算。

目前所有參保人員的醫保經費都存在銀行，多數未得到有效應用。未來研發方向醫保人員就診時系統會自動查詢醫?；颊哚t?？ㄖ械挠囝~，系統自動提示先應用醫?？ㄖ械馁Y金，可以使醫保經費真正用起來，用在患者最需要的地方。

隨著社會的發展，將來商業保險的報銷也會慢慢融入醫院納入自助結算中，這將又是一個全新的挑戰;也是方便患者的全新展示。

社會在發展，技術在提高，但是醫院方便患者的宗旨始終不變，所有的改進和提高將永遠圍繞這個宗旨展開。

[參考文獻]

[1] ?梁康.新醫改形勢下醫院醫保結算管理思路與實踐[J].會計之友，2018（5）：101-104.

[2] ?李樂樂.醫保支付方式改革的經驗與啟示[N].中國人口報，2019.

[3] ?李嬌嬌，杜清，相靜，等.山東省縣級公立醫院醫保支付方式改革實施現狀研究[J].中國醫院管理，2018，38（1）：59-61.

[4] ?錢斐.醫院單病種付費方式的實踐與思考[J].江蘇衛生事業管理，2017（6）：39-40.

[5] ?夏艷清.城鎮職工醫保個人賬戶應保留還是取消[J].宏觀經濟研究，2014（4）：51-56.

（收稿日期：2019-09-17）