淺析合肥市基層醫療衛生機構發展現狀及對策

靳莉娜 孫名香 閆成銳 宋禎

[摘要] 目的 了解合肥市基層醫療機衛生構發展現狀，為下一步基層醫療衛生機構改革提供現實依據。方法 采用自填式結構問卷調查方法，對合肥市160家基層醫療衛生機構的負責人進行了調查。結果 該次調查共發放問卷160份，回收有效問卷158份，有效率達98.75%。調查的158個合肥市基層醫療衛生機構中，社區衛生服務中心62個（39.2%），鄉鎮衛生院（分院）96個（60.8%）。近5年合肥市基層醫療衛生機構在數量、人員配置、醫務服務等方面都有了較大的進步，但仍存在較多問題，包括基層醫療衛生資源區域分布不平衡、基層醫療衛生機構人力資源不足、醫保及醫藥政策不利于分級診療工作的開展、鄉鎮衛生院的住院等醫療服務待改善、部分醫療機構的醫聯體建設僅停留在協議簽署階段。結論 針對當前合肥市基層醫療衛生機構存在的問題，建議市級衛生行政主管部門加快基層醫療衛生機構建設，合理布局醫療區域、加強人才能力培養，提高基層人員待遇、完善醫保支付政策、下沉優質醫療資源，優化醫聯（共）體內涵，切實推進分級診療工作的開展。

[關鍵詞] 基層醫療衛生機構;醫療衛生機構;醫聯體

[中圖分類號] R197.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（b）-0018-03

Analysis on the Current Situation and Countermeasures of the Development of Grassroots Medical and Health Institutions in Hefei City

JIN Li-na， SUN Ming-xiang， YAN Cheng-rui， SONG Zhen

The Third People's Hospital of Hefei， Hefei， Anhui Province， 230022 China

[Abstract] Objective To understand the development status of the health structure of primary medical equipment in Hefei City， and provide a realistic basis for the next step of reform of primary health care institutions. Methods The self-administered structure questionnaire survey method was used to investigate the responsible persons of 160 primary health care institutions in Hefei. Results A total of 160 questionnaires were distributed in this survey， and 158 valid questionnaires were returned， with an effective rate of 98.75%. Among the 158 primary health care institutions in Hefei， 62（39.2%） were community health service centers and 96（60.8%） were township health centers（sub-districts）. In the past five years， Hefei City's primary health care institutions have made great progress in terms of quantity， staffing， and medical services， but there are still many problems， including uneven distribution of primary health care resources and insufficient human resources in primary health care institutions， medical insurance and medical policies are not conducive to the development of grading medical treatment， hospitalization of township hospitals， etc.， and the medical services of some medical institutions are only at the stage of signing the agreement. Conclusion In view of the current problems in primary health care institutions in Hefei， it is recommended that municipal health administrative departments speed up the construction of primary health care institutions， rationally lay out medical areas， strengthen the cultivation of talents， improve the treatment of grassroots personnel， improve the payment policy for medical insurance， and improve the quality of medical insurance， deposite medical resources， optimize the connotation of the medical association （common）， and effectively promote the development of grading diagnosis and treatment.

[Key words] Primary health care institutions; Medical and health institutions; Medical associations

黨的十九大報告中提到：“民生領域還有不少短板，脫貧攻堅任務艱巨，城鄉區域發展和收入分配差距依然較大，群眾在就業、教育、醫療、居住、養老等方面面臨不少難題”;“在實施健康中國戰略方面，加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設”。2019年深化醫改重點工作任務中，國務院提出要“保基本、強基層、建機制”，并將出臺多項舉措加強基層醫療衛生服務體系建設。為全面了解合肥市各基層醫療衛生機構（該文的基層醫療衛生機構主要指社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院）的發展現狀，為下一步合肥市基層醫療衛生機構改革提供現實依據，該單位對合肥市各基層醫療衛生機構的發展現狀進行了調查，現將研究結果報道如下。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

于2019年4—6月對合肥市各縣區鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心負責人進行了問卷調查。該次調查共發放問卷160份，回收有效問卷158份，有效率達98.75%。調查的158個合肥市基層醫療衛生機構中，社區衛生服務中心62個（39.2%），其中政府辦中心34個，企業辦中心10個，公立醫院舉辦中心12個，個人舉辦中心6個，提供住院服務23個（67.65%）;鄉鎮衛生院（分院）96個（60.8%），衛生院均為政府舉辦。

1.2 ?方法

采用自填式結構問卷，調查了解各基層醫療衛生機構的基本信息、人員構成、信息化建設情況、近5年醫聯體建設情況、近5年房屋及設備配置情況、近5年醫療服務情況等。

1.3 ?質量控制

問卷調查采用網絡電子版調查表，由合肥市衛生健康委員會統一組織，各縣區衛計局或開發區社會發展局工作人員負責審核、收集并匯總，質控人員后期整理調查表對數據有疑問時，直接聯系被調查機構負責人核實。

2 ?結果

2.1 ?基層醫療衛生機構發展概況

截至2018年底，該市共有全國百強社區衛生服務中心6個、全國優質服務示范社區衛生服務中心20個、全國示范社區衛生服務中心10個、全國優秀家庭醫生團隊1個、省級示范社區衛生服務中心31個、省級群眾滿意的社區衛生服務中心7個、群眾滿意的村衛生室省級先進單位17個。另有13家中心衛生院達到二級綜合醫院水平、20家鄉鎮（中心）衛生院達到省級一級甲等綜合醫院水平。

158個基層醫療衛生機構服務總人口825萬人，平均每單位服務人口5.2萬人，從行政區劃方面看，設置基層醫療衛生機構數量最多的是肥東縣，該縣各中心衛生院及分院、鄉鎮衛生院數共計達到29個，基層醫療衛生機構數最少的為新站區，僅有3個，包括1個社區衛生服務中心和2個衛生院。

2.2 ?合肥市基層醫療衛生服務機構人員配備情況

自2014年以來，合肥市基層醫療衛生機構從151個增至2018年末的158個，隨之增長的還有編制數、在崗人員數、醫生數、注冊護士數等，其中增長幅度較大的是全科醫生與注冊護士，醫護比逐年下降，5年累計降幅達13%，各基層醫療衛生機構對于醫務人員的招聘與引進較為重視，基層醫療衛生機構人員總數在不斷上升，但是仍然存在分布上不均衡的問題，以2018年末各基層醫療衛生服務機構在崗職工為例，在崗職工總人數為7 552人，中心和衛生院分別有2 878人和4 674人，中心中在崗職工最多和最少的兩個機構分別是瑤海區龍崗開發區社區衛生服務中心96人和巢湖中廟街道社區衛生服務中心16人，相差80人;衛生院中在崗職工最多和最少的兩個衛生院分別是肥西縣上派中心衛生院135人和肥東縣石塘鎮中心衛生院龍城分院6人，相差129人。

2.3 ?基本醫療服務與醫聯（共）體建設情況

2014年以來，合肥市基層醫療衛生機構的門急診人次連續5年上漲，累計增幅高達42.14%，伴隨著門急診人次上漲的還有醫療總收入、門診收入、住院收入及財政撥款。值得一提的是，雖然開放床位數增長了12.83%，但是，入院人次數及出院人次數并沒有隨著財政投入的增多、床位數的增多而上漲，反而出現較大的波動，其中2015年下降明顯，2016—2018年緩慢上升，截至2018年住院人次數仍然沒有達到2014年水平。

合肥市醫聯（共）體建設總體情況良好，2014年有74個基層醫療衛生機構與上級醫院建立了對口支援等形式的醫聯（共）體關系，2018年，這一數字已經達到151個，醫聯（共）體建設的覆蓋率達到95.57%，其中有50家基層醫療衛生機構與2個或以上大型醫院簽署醫聯（共）體協議。隨著建立醫聯（共）體關系的基層醫療衛生機構數的增多，基層醫療衛生機構上轉住院人次數、上轉大型檢查人次數、大型醫療機構下轉康復人次數及對口支援專家社區接診人次數均呈現翻倍的增長。

3 ?基層醫療衛生機構存在問題的探討

3.1 ?基層醫療衛生資源區域分布不均衡

近年來，由于合肥市城區規模的擴大及人口遷移等因素，各區基層醫療衛生隊伍不斷壯大，但基層醫療衛生資源呈現分布不均衡的現象，包河區、肥西縣和蜀山區，每單位服務人口分別達到8.4萬、7.9萬和7.7萬，遠遠超過了合肥市的平均水平。而高新區平均服務人口僅有2萬人，服務人口分布不均直接導致基層醫療衛生機構發展不均。

包河區下轄濱湖新區因一中、四十六中及黨政機構的遷入，帶動了大量居民向濱湖區遷移，而配套的基本醫療與公共衛生服務沒有跟上，如大圩鎮社區衛生服務中心服務范圍包括包河大道以東、花園大道以南、環湖大道以北的大片區域，難以滿足居民基本公共衛生服務需求。蜀山區下轄政務新區僅設有一個荷葉地社區衛生服務中心，服務人口達9.5萬人，排隊、限號現象屢見不鮮。

3.2 ?基層醫療衛生機構人力資源嚴重不足

配備足額的全科醫生和護士，是保證社區衛生服務機構正常開展工作的基本條件，按照中央編辦〔2006〕96號關于印發《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》的通知規定，社區衛生服務中心原則上按每萬名居民配備2～3名全科醫師，全科醫師與護士的比例按照1：1的標準配備，目前合肥市62個城區社區衛生服務中心服務人口399萬人，每萬人口近1.45名全科醫師，全科醫師與護士的比例僅為1：1.83，全科醫生及注冊護士距離設置標準仍有較大缺口。

3.3 ?醫聯（共）體建設亟待進一步完善

醫聯（共）體建設旨在疏導優質醫療資源上下貫通，進而形成健康有序的分級診療秩序，該次的調查結果提示最近5年合肥市各縣區均不同程度地開展了醫聯（共）體建設的探索與實踐，醫聯（共）體在疏通優質醫療資源方面發揮了一定的積極作用，但是也面臨著諸多問題與挑戰，截至2018年底，已經簽約的151家基層醫療衛生機構中，超過1/3（53家）的機構負責人反映，上級醫院從未派專家下社區坐診，這在一定程度上背離了醫聯（共）體建設的初衷，究其原因是各方利益尚未得到有效協調：一方面是上級醫院專家除了在該院的日常門診、病房、手術等工作外，還有醫療、教學、科研甚至管理工作要做，專家下基層出診缺乏主觀能動性和有效的激勵機制;另一方面是基層醫療衛生機構通過技術幫扶得到了優質醫療資源，其自身診療能力得到了明顯提升，卻使上級醫院卻感到了壓力和危機，客觀上導致了競爭病源的情況;最后，參與醫聯體的醫療機構在行政管理、人事管理、文化理念等方面不盡相同，對平衡各方利益造成困擾，尤其是在醫聯體內制度不健全、基層診療服務能力不足、培養基層醫務人員尚未得到成效的情況下，上級醫院專家下基層，容易造成“虹吸”基層患者的效果[1-2]。如何平衡各方利益，完善激勵機制，真正做到優質醫療資源下沉，形成供需雙方的有效對接，建立健康有序的分級診療秩序，仍然是一個亟待解決的難題。

4 ?基層醫療衛生機構服務能力提升建議

4.1 ?加快基層醫療衛生機構建設，合理分配醫療資源

國內衛生資源配置不合理，區域衛生資源分布差異顯著等問題較多見[3]，隨著醫改的縱深推進，加快建立覆蓋城鄉、布局合理、功能完善的基層醫療衛生服務體系成為政府及衛生主管部門的一大艱巨任務。針對目前合肥市濱湖區、政務區、肥西縣等存在的衛生資源配置不盡合理的問題，建議主管部門加大基層醫療衛生機構建設的力度，調整基層醫療衛生機構服務網點，合理分配醫療衛生資源，有效配置醫療衛生人員，促進基層醫療衛生均衡發展，構建科學、公平、經濟、高效的醫療服務體系和公共衛生服務體系。

4.2 ?優化醫聯（共）體內涵，加強醫聯（共）體建設考核

當前，合肥市醫聯（共）體建設仍以醫療技術為紐帶的松散型或半緊密型模式為主，雖然各縣區都在探索并實踐，但配套政策均沒有跟上，使得醫聯（共）體建設始終處于不溫不火的狀態，表現在機構間協作聯動不緊密，分級診療就醫格局尚未形成、全科醫生不足、缺乏配套政策保障措施等問題[4]。

如何讓醫聯（共）體既聯體又聯心，必須堅持以政府為主導，加強對醫聯（共）體政策支持力度，引導患者就醫;加大對醫聯（共）體的財政支持，平衡各方利益，激勵優質醫療資源下沉;完善醫聯（共）體監督管理考核評價體系，防止大醫院借機“跑馬圈地”，對基層患者形成“虹吸”效應;對上級醫院專家在進修、工資、職稱晉升等方面給予激勵，提高獎勵標準;對于下基層的專家建立評定考核機制，努力提升基層醫務工作者的診療服務水平;廣泛宣傳，使專家真正愿意下基層。同時，還可以參照省內緊密型醫聯體建設的模式[5]，加強上級醫院對基層醫療衛生機構業務、技術、管理、文化的全方位幫扶，使醫聯（共）體建設工作穩步有效推進。

[參考文獻]

[1] ?高倩，王子偉，閆磊磊.鄉鎮衛生院醫療服務提供的回顧性研究[J].醫學與社會，2018，31（10）：15-17，21.

[2] ?王東博，李建，盧九星，等.我國醫聯體發展現狀及對策探討[J].中國醫院，2019，23（1）：47-48.

[3] ?徐登.新醫改背景下江蘇省衛生資源配置的公平性研究[D].鎮江：江蘇大學，2015.

[4] ?方鵬騫，周亞旭.我國醫療聯合體建設問題分析及改革路徑選擇[J].中華醫院管理雜志，2017，33（12）：881-884.

[5] ?鄧芳，施曉娟，計潁，等.安徽省首家省縣緊密型醫聯體建設的體會[J].安徽衛生職業技術學院學報，2018，17（3）：5-6，9.

（收稿日期：2019-09-16）