中西醫結合治療食管癌術后睡眠障礙的護理體會

黃彬彬 吳雪娟

(浙江大學醫學院附屬第一醫院,杭州,310003)

2012年國家癌癥中心的統計數據顯示,我國食管癌的發病率為21.1/10萬,處于癌癥發病順序的第5位;死亡率為15.58/10萬,處于癌癥死亡順序的4位[1]。目前食管癌的治療首選是以手術為主、放化療為輔的綜合治療方式。有研究顯示,睡眠障礙已成為腫瘤患者較為突出的問題,其發生率可高達24%～95%,食管癌術后約有63%的患者存在睡眠障礙問題[2]。睡眠可以保護大腦免受內外各種刺激的影響,并可使興奮與抑制過程恢復平靜,調整大腦功能,促進健康。長期失眠可以引起免疫功能下降,抵抗力減弱,記憶力減退,影響工作和學習,導致植物神經功能紊亂。

睡眠障礙的定義:睡眠障礙是由于睡眠的解剖部位發生病變或生理功能紊亂引起睡眠質量的異常或在睡眠時伴隨某些臨床癥狀,是睡眠和覺醒正常節律性交替紊亂的表現。常表現為入睡困難,不能入睡、維持連續睡眠困難、早醒或間歇性的覺醒,且覺醒后無滿足感、精力充沛和清醒的感覺;睡眠障礙主要包括失眠、發作性嗜睡病、睡眠呼吸暫停、睡眠相位后移征候群、夜驚、夢游等多種形式,其中失眠是最常見的。有研究表明:慢性原發性失眠癥患者在缺省模式網絡(DMN)中央、任務陽性神經網絡(TPN)前部、海馬(Hipp)和基底節(BG)的Ben明顯增加,右側中央后回(PoCG)和右側顳枕交界區(TOJ)的Ben明顯減少[3]。

常見的睡眠狀況評估方法主要有以下幾種:睡眠日記監測和睡眠問卷調查(匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)、睡眠狀況自評量表(SRSS)、多導睡眠圖(PSG)它是診斷睡眠障礙的金標準,是目前國際公認的評估睡眠的最有效方法。心理學癥狀自評量表(SCL-90)茨堡睡眠質量指數量表、睡眠損害量表、里茲睡眠評估睡眠個人信念和態度量表、睡眠行為量表,這些問卷已證明有較好的信度。

針對我科食管癌患者,我們做了1個月的基線調查,采用半結構式訪談訪談搜集患者睡眠障礙的主要問題,主要由以下兩方面問題構成:1)術后睡眠情況怎樣?2)您認為引起睡眠障礙的主要原因是什么?資料收集：收集資料時,患者能夠用語言、紙筆等方式充分表達自己術后出現睡眠障礙的真實體驗和感受。訪談在自然環境中進行,以安靜、不受干擾、受訪者方便為原則。每次訪談時間為30～50 min,做好全程筆錄。資料分析資料分析采用Colaizzi的7步分析法:1)仔細閱讀所有資料;2)提取有重要意義的陳述;3)對反復出現的觀點進行編碼;4)將編碼后的觀點匯集成主題;5)寫出詳細、無遺漏的描述;6)辨別出相似的觀點;7)返回受訪者處確認[4]。

結果顯示,引起患者睡眠障礙的主要因素有:疾病因素和身體不適(切口疼痛、引流管的牽制、刺激性咳嗽、饑餓感、出冷汗)、心理因素(擔心費用和焦慮緊張)、環境因素(有異味、空氣太悶、床或枕頭帶來的不適、夜間光線太亮)護理人員(操作和治療次數多且分散、夜間夜查房動作太大且頻繁、說話太大聲、血壓計Q1H測量、監護儀的報警聲)、其他患者的影響和家屬人多嘈雜。因此,關注食管癌術后患者睡眠障礙是當前護理工作的重要內容之一。以下是針對引起食管癌患者術后睡眠障礙的各項因素結合中醫方法所采取的護理措施。

1 耳穴埋豆

耳穴埋豆在患者的外耳取心、腎、交感、神門穴位埋豆壓迫治療。通過對耳穴的壓迫刺激,會引起大腦網狀系統的激活和抑制,使興奮與抑制處于平衡,對大腦皮質產生節律性的異化影響,從而達到治療的目的[5]。心:耳甲腔正中凹陷處。腎:對耳輪下腳下方的后部。交感:耳輪下腳的末端與耳輪交界處。神門:三角窩內,對耳輪上下腳分叉處稍上方。用探針探明耳穴,常規消毒,置一粒大小為0.1 cm×0.1 cm王不留行籽于對應的穴位上,并用0.5 cm×0.5 cm膠布固定好,每個穴位均用指腹按壓1 min,共4 min,使局部產生痛、脹、熱、麻的感覺,3次/d,分別由護士于10:00、15:00、20:00執行。王不留行籽隔天1換,雙耳交替由課題組指定護士于10:00執行并做好交接班和護理單的記錄。

2 中藥足浴結合涌泉穴的按摩

用熱水泡足,不但可以促進足部血液循環,降低局部肌張力,還可以起到調整臟腑功能、增強體質的作用,而且對消除疲勞、改善睡眠大有裨益。足浴方法給予足浴中藥方:酸棗仁180 g、桂枝10 g、白芍20 g、麥冬20 g、天冬20 g、黃連10 g、肉桂10 g。水煎60 min。足浴30 min/次,1次/d。5次為1個觀察療程[6]。中藥配方由我院中醫科直接發放至病房,由護士于18:00執行并記錄。

穴位按摩涌泉穴:涌泉穴屬足少陰腎經,是人體位置最低的穴位,可引氣血下行,是升降要穴,功擅主降。通過對涌泉穴的刺激,通經入絡,激發經絡之氣,循經絡傳至臟腑,發揮作用,以調節臟腑,平衡陰陽嗍,改善睡眠。在足底凹陷處,足底2、3趾趾縫紋頭端與足跟連線的前1/3與后2/3的交點處。定位后用雙手拇指指腹用點揉法按摩,揉按3 min,1次/d,護士教會家屬執行。

3 積極治療原發病,減輕軀體不適感

運用整體護理的工作程序,通過護理查體與評估,細致觀察病情變化,系統分析患者軀體不適的原因,為患者提供合理化、個性化的護理治療措施。食管癌根治術術后,患者身體挪動不方便,護理人員應該協助患者調整舒適體位從而降低患者的身體疼痛反應，如切口疼痛導致入睡困難,應及時給予鎮痛藥物以緩解疼痛,我科常用的鎮痛藥物如曲馬多針劑100 mg肌肉注射。如患者夜間陣發性刺激性咳嗽以致難以入睡時,應遵醫囑予及時使用化痰平喘解痙藥物配合霧化吸入,我科常用藥為鹽酸氨溴索(45～60)mg靜脈注射2次/d,以及普米克1 mg+愛全樂(1 000～1 500)μg。針對引流管牽制問題,護士應做好引流管的宣教,發予患者紙質的宣教單,讓患者充分了解各種引流管的作用以及引流管意外滑脫的緊急處理。妥善固定各類引流管,胃管內引流液大于等于150 mL時予及時更換,以減輕患者的顧慮和不適感。針對出冷汗,應及時予更好衣褲,保持床單位清潔干燥。

4 注重環境調適,創設良好睡眠氛圍

人類的睡眠-覺醒模式受到中央的晝夜節律起搏器強烈調控。晝夜節律起搏器居住在下丘腦內的視交叉上核。這種起搏器使用光-暗信息來啟動和控制睡眠[7]。因此,加強病區管理,保持病區的安全、安靜、舒適、整潔、空氣清新、溫濕度適宜、夜間光線柔和,以利于促進患者的睡眠。以下措施可改善環境:首先,夜間統一規定8:30熄燈,9:00關閉門禁、告知家屬探視時間已結束,盡早離開病房,由夜班護士執行,并開地燈,保持柔和的微光,以利于患者的盡早入眠。其次,在監護儀持續報警時,先排除異常因素,再適當調低報警音量,夜間若生命體征平穩的情況下,應減少量血壓的次數。因血壓計啟動時,手臂肌肉的緊迫感會立即刺激患者,從睡眠中覺醒。再次,保持病室內適合的溫濕度,保持病室內通風,減少異味感帶來的不適。

5 認知行為療法的干預措施

結合認知行為療法:旨在幫助患者建立合理的睡眠觀念和養成健康睡眠習慣,糾正非適應性睡眠方式,減少認知喚醒和自主喚醒,消除睡眠的不良態度和消極觀念,從而改善睡眠質量[8]。采用心理學癥狀自評量表(SCL-90)來評估通過認知療法干預后食管癌患者術后的心理狀態和精神狀態[9],將程度分為無、輕度、中度、偏重、嚴重,采用1～5級進行評分,依次為1～5分,并且了解患者在感覺、生活習慣、飲食睡眠、思維方面的資料,根據評估結果,有針對性地對患者進行干預。

干預措施包括:跟患者進行自我介紹,用柔和的語言予患者交談,鼓勵患者表達自己的想法,了解患者的基本心理顧慮,針對性地進行教育。如患者存在對疾病預后的焦慮和恐懼,針對這個問題,我們可以對其進行疾病相關知識的講解,介紹成功的案例,建立一個食管癌健康微信群。可將出院的食管癌患者均拉入該群,讓他們能相互交流,互相表達自己的經驗和感受,讓病患之間能傳遞正能量,以此減輕患者的擔憂和顧慮。如患者針對費用問題出現擔憂和顧慮,我們應找其家屬交談,如真正存在經濟問題,應幫助患者及家屬尋找社會力量盡量幫助其解決此類問題。行為認知療法的常用策略包括心理教育、認知改造等,掌握患者心理問題,以提問、解釋等方式幫助患者了解認知理論及其機制,通過行為試驗結果來幫助患者了解問題的實質,從而改變認知,建立良性循環,增加患者治療的信心,消除負面情緒。

6 護理人員自身因素

由于外科每日手術量大,人流量多,護理操作頻繁,且環境嘈雜的情況下,護士本身說話聲音大等。針對這個問題,提出以下對策:1)通過領導手術室護士長溝通,建議增加正臺數量,減少夜間接手術的頻率。2)術前宣教時,應告知患者及家屬術后安排1個家屬陪護即可,晚上9:00關閉門禁,拒絕其他家屬探視。3)為了保證執行力,醫院安排的夜間巡查病房的保衛人員將在晚上9:00在我科延長巡查時間約0.5 h。4)護士自身應有嚴格的律己精神,放低說話的聲音和盡量減輕腳步聲,在病情允許的情況下將一些治療移到白天進行操作,減少夜間操作頻率。夜間巡查病房時注意減輕關門的聲音。

7 小結

綜上所述,隨著食管癌手術的逐年遞增,術后專業化、人性化服務在護理工作中的要求越來越高,改善患者的睡眠質量也成為護理服務的內容之一。中西醫結合多方法學用于改善食管癌術后睡眠障礙已廣泛地運用在我科,雖然沒有具體地數據表明,但從患者的主觀感受和出院滿意度上已有明顯的表現。未來如何更有效地運用中西醫結合的方法改善患者術后睡眠質量以及減少失眠的發生,改善患者的精神狀態,促進術后的康復還有待于醫護人員進一步深入地研究和探討。