醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作與博弈

天津市第四中心醫(yī)院（300140）蘇穎

1 目的統(tǒng)一

基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為國(guó)家機(jī)器的一部分，其宗旨是通過(guò)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍從而達(dá)到改善民生，提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障力度，在合理范圍內(nèi)向人民群眾提供最大范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。而以上所談及的內(nèi)容，絕大多數(shù)需要通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)。兩者在目的上存在一致性。

2 監(jiān)管手段一致

在監(jiān)控和打擊欺詐騙保行為方面，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在一致性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有著確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全使用的職責(zé)。對(duì)于欺詐騙保行為，一經(jīng)醫(yī)保監(jiān)督部門(mén)查實(shí)，根據(jù)數(shù)額大小及性質(zhì)的惡劣程度，視情節(jié)輕重移交公安及司法機(jī)關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中也有明文規(guī)定，要求患者實(shí)名制就醫(yī)，對(duì)于冒名就醫(yī)、惡意倒藥買(mǎi)藥的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)不對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)。一旦發(fā)現(xiàn)上述情況醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)察機(jī)構(gòu)舉報(bào)，并提供線索。

3 利益共贏

醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、社保機(jī)構(gòu)三方組成，缺一不可。三方是利益共同體，這就要求三方在長(zhǎng)期有效的合作中建立完善和健全的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，從而使醫(yī)療保障持續(xù)健康的發(fā)展。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)商建立結(jié)算規(guī)則和獎(jiǎng)懲機(jī)制，通過(guò)簽署醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的方式達(dá)到規(guī)范診療行為的目的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在追求利益的同時(shí)也要注意規(guī)范診療行為，控制診療范圍和費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)盡量為參保人提供最大程度的醫(yī)療服務(wù)。兩者只有在動(dòng)態(tài)的相互作用中達(dá)到共贏平衡，才能促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系健康發(fā)展。

4 社保機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)下放與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力成本之間的博弈

作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其收益不單純來(lái)自國(guó)家的財(cái)政撥款，更大部分來(lái)自其自身的收益，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師、技師、護(hù)師往往被視為能直接為單位產(chǎn)生收益的一線工作者，而包含醫(yī)保崗位的行政部門(mén)被視為不能直接產(chǎn)生收益的輔助部門(mén)。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必然會(huì)壓縮行政人員數(shù)量，控制人力成本，即便不會(huì)減員一般也很少會(huì)擴(kuò)充。因此由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下放到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，日益增加的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日益減少的人力成本支出便形成了博弈。

5 信息化建設(shè)的成本投入博弈

隨著新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，新的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)措施不斷實(shí)行，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)要求也在不斷提高。不論是軟件建設(shè)還是硬件配置都成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，即使有政府的專項(xiàng)撥款或者部分軟件開(kāi)發(fā)費(fèi)用減免，后期的運(yùn)行和維護(hù)費(fèi)用也使得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法積極投入到更先進(jìn)的信息化建設(shè)中去。對(duì)于某些針對(duì)新醫(yī)改政策變動(dòng)而提出的信息系統(tǒng)升級(jí)費(fèi)用，到底是應(yīng)該由政策制定方承擔(dān)還是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面承擔(dān)成為了爭(zhēng)執(zhí)不下的焦點(diǎn)。

6 用藥和診療審核標(biāo)準(zhǔn)的博弈

由于我國(guó)的醫(yī)療保障制度的原則是廣覆蓋、保基本，現(xiàn)階段醫(yī)療保障資金仍有較大的缺口，且隨著人民生活水平的不斷提高，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)也有著較高的訴求。為了更好的保障醫(yī)保基金的收支平衡，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥和診療行為進(jìn)行審核篩查，并對(duì)不合理用藥和診療進(jìn)行拒付。在這個(gè)過(guò)程中，就藥品的使用規(guī)范和診療項(xiàng)目使用原則，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往和醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)存在博弈。

7 合理化建議

首先，建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高對(duì)醫(yī)保工作的重視，要發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保科與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的橋梁和紐帶作用。醫(yī)保科應(yīng)該實(shí)時(shí)注意醫(yī)保政策的解讀，做好院內(nèi)宣傳和培訓(xùn)，對(duì)臨床使用與審核規(guī)范存在爭(zhēng)議的項(xiàng)目及時(shí)溝通協(xié)商，從而達(dá)成統(tǒng)一而明確的使用規(guī)范。第二，建議明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)和責(zé)任劃分。對(duì)于由社保經(jīng)辦部門(mén)下放的、非臨床專業(yè)性的、簡(jiǎn)單重復(fù)的工作建議返還社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，從而釋放醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源去從事更有專業(yè)技術(shù)含量的醫(yī)保管理工作。第三，建議增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保的專項(xiàng)資金投入。在新醫(yī)改的大環(huán)境下，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不論是軟件的維護(hù)還是硬件的升級(jí)全都注入了大量資金，如果在資金上得到有力支持，那么相信新醫(yī)改的步伐會(huì)邁得更加從容有力。

雖然醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間一直存在著合作與博弈，但求同存異、求同議異、攜手并進(jìn)才是兩者共同發(fā)展的最佳途徑。綜上所述，只有保持好這種動(dòng)態(tài)平衡才能推進(jìn)社會(huì)保障體系的和諧發(fā)展，實(shí)現(xiàn)行業(yè)的良性循環(huán)。