縫合錨釘結合Krackow法治療髕骨中下極粉碎性骨折的效果

胡金龍, 王 驊, 王靜成, 陳鵬濤

(江蘇省蘇北人民醫院 骨科, 江蘇 揚州, 225001)

髕骨位于股四頭肌和髕韌帶之間，是全身最大的籽骨，可提高股四頭肌30%的肌力[1]。髕骨骨折約占全身骨折的1%[2]。髕骨粉碎性骨折多由直接撞擊或股四頭肌劇烈收縮引起，常引起伸膝裝置受損及關節內軟骨損傷。治療粉碎性髕骨骨折的原則是盡量保留骨折碎片，重建伸膝裝置完整性，恢復關節內軟骨面的平整和光滑，允許膝關節早期功能鍛煉的堅強內固定[3]。目前治療髕骨骨折的方法有很多，如保守治療、鋼絲張力帶或鋼絲環扎、髕骨爪、部分或全部髕骨切除術等。伸膝裝置完整的無移位粉碎性髕骨骨折可采取保守治療。對于伴有伸膝裝置損傷，關節面臺階>2～3 mm或骨折移位>1～4 mm的粉碎性髕骨骨折常需手術治療，約占全部髕骨骨折手術的55%[3-5]。鋼絲張力帶或鋼絲環扎是治療髕骨骨折的經典術式，已取得良好的臨床療效。然而粉碎性髕骨骨折由于骨折碎片細小、數目較多等特點，克氏針及髕骨爪難以完全牢靠固定，一旦細小的骨折碎片在髕股關節內形成游離體，可引起髕股關節軟骨面的磨損和退變[6]。髕骨切除超過總量的40%, 可縮短股四頭肌腱力臂，增加股四頭肌負荷，引起術后伸膝遲緩乏力。同時髕韌帶和髕骨之間也容易錯格形成臺階，導致腱- 骨愈合緩慢，影響正常膝關節生理功能[7-8]。近年來，縫合錨釘被逐漸應用于尺骨鷹嘴及踝關節骨折等的治療，可取得良好的臨床療效。本研究探討了縫合錨釘結合Krackow法治療髕骨中下極粉碎性骨折的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年3月—2017年 8月本院收治的29例髕骨中下極粉碎性骨折患者作為本組研究對象，男19例，女10例，平均年齡(54.59±17.06)歲; 致傷原因為摔傷26例，車禍2例，高處墜落傷1例; 29例為新鮮骨折，其中2例因術后再次骨折，二次手術行錨釘內固定; 均為單側閉合性損傷，左側14例，右側15例; 平均傷后距手術時間(4.53±2.76) d。患者術前臨床查體可見患側腫脹，壓痛伴活動受限，術前三維CT提示粉碎性髕骨骨折。

1.2 手術方法

患者蛛網膜下腔麻醉或全身麻醉成功后取仰臥位，患側大腿中上1/3處放置止血帶，消毒鋪無菌巾，貼無菌膜，在膝關節前正中線作長約6 cm的縱行手術切口，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜直至髕骨骨折處，清除局部血腫，顯露骨折斷端。骨折復位后，采用施樂輝公司(Smith & Nephew)縫合錨釘2枚平行于髕骨縱軸分別于內中、中外1/3鉆入髕骨。錨釘尾線從髕骨下極橫斷面穿出，采用Krackow法縫合髕韌帶及繞髕骨前面8字張力帶縫合，部分患者以2或3根克氏針近端自髕骨縱行或橫行穿過，遠端自髕骨下極下方或髕骨側方穿出。可吸收縫線縫合髕前組織后，髕骨周圍環繞縫扎。術中透視示骨折復位滿意，關節面平整，內植物位置滿意，活動膝關節，見其活動滿意，內固定牢固，清點紗布及器械無誤后，依次縫合深筋膜、淺筋膜及皮膚。

1.3 術后處理

采用外固定支具或者高分子石膏患肢制動4～6周，患者術后3 d行股四頭肌等長收縮訓練，預防股四頭肌萎縮。4周后逐漸調節外固定支具屈曲角度，預防膝關節僵硬。石膏托固定者待4～6周后去除固定，主動行膝關節屈伸功能鍛煉。術后第2天、3周、6周和3個月復查膝關節正側位片，觀察患者骨折愈合及錨釘、克氏針固定情況。末次隨訪應用Lysholm評分評估患者膝關節功能情況。

2 結 果

本組29例患者均完成隨訪，平均隨訪時間(23.97±15.54)個月，手術切口均Ⅰ期愈合，無錨釘松動，未見感染、軟組織激惹及骨折不愈合、延遲愈合等并發癥，平均手術時間(79.70±13.79) min。患者術后3個月骨折均達到基本骨性愈合，平均Lysholm膝關節評分為(90.76±6.42)分，優22例、良3例、尚可4例，優良率為86.21%。

3 討 論

縫合錨釘是一種良好的治療粉碎性髕骨骨折的手術方式。孫浩等[6]應用可吸收錨釘聯合8字減張帶治療26例髕骨下極粉碎性骨折, Lysholm評分優良率為91.6%。郭永賢等[9]應用帶線錨釘結合張力帶內固定治療13例髕骨粉碎性骨折, Bostman評分優10例、良3例。粉碎性髕骨骨折常伴有伸膝裝置受損，可導致股四頭肌力減弱約47%, 明顯影響膝關節正常的生理功能。錨釘修補髕韌帶可提高膝關節穩定性，允許膝關節早期負重鍛煉，能促進膝關節功能恢復[10-11]。粉碎性髕骨骨折引起的創傷性髕股關節炎往往與關節軟骨損傷及形成大于1 mm的臺階有關[12]，因此恢復關節軟骨面的光整和平滑很重要。

近年來，縫合錨釘被應用于股四頭肌腱、髕股內側韌帶重建以及尺骨鷹嘴、踝關節及髕骨骨折等的治療，本組患者均采用施樂輝公司的鈦合金錨釘，其具有良好的組織相容性，無異物反應，允許膝關節磁共振檢查。錨釘具有高低雙重螺紋結構，骨質可在高低螺紋之間進一步壓縮，錨釘周圍的骨質壓縮區域大，抗拔出能力強。Ettinger等[13]認為縫合錨釘比經骨縫合可提供更多的骨接觸，同時具有更大的抗牽張強度。Daniel等[14]研究表明Ultrabraid尾線的抗牽張強度是聚酯編織縫線(Ethibond)的2～2.5倍，抗錨孔磨損能力是聚酯編織縫線的500倍。因此，縫合錨釘在髕韌帶修補方面具有一定優勢，且手術具有操作簡單、手術時間短、軟組織損傷剝離較少、可早期功能鍛煉、錨釘無需二次手術取出等優點。

髕前8字張力帶技術可降低粉碎骨塊于膝關節屈曲時在周圍軟組織牽拉下向四周分離趨勢，并將張力轉變為骨壓應力，促進骨折端復位加壓固定[15-16]。縫合錨釘尾線于髕前8字張力帶縫合，其固定強度比鋼絲更高，加壓效果更明確，可以提高髕骨粉碎性骨折塊固定的穩定性，同時避免尾線造成的骨折端間隙增大，避免干擾骨折愈合[17-18]。置入的克氏針提高了骨折斷端固定強度，削弱了屈伸過程的骨旋轉應力，預防早期功能鍛煉過程中骨折塊分離及關節面臺階的形成[19]。本組患者均采用前正中切口，此切口與髕前血管的走形相同，可避免損傷膝降動脈及隱神經的髕下支，降低出血、神經損傷等并發癥的發生率，并能充分暴露骨折斷端，于直視下精確完成骨折關節面解剖復位。縱向切口平行于肢體長軸，張力小，屈膝鍛煉影響不大，術后膝關節功能恢復快，不易導致切口瘢痕增生[20]。本組患者均采用 Krackow法縫合髕韌帶，可維持髕韌帶的生理形態，保持髕韌帶的長度，同時預防尾線切割髕韌帶，較Kessler和 Bunnell縫合法提供更大的抗牽張強度[17, 21]。與標準的張力帶技術相比, Krackow法聯合髕前8字張力帶縫合髕韌帶可增大14%抗拉力強度，并降低40%的骨折移位發生率。