徒手旋轉助產干預對頭位難產產婦分娩結局的影響

陳 鑫

(陜西省武功縣人民醫院 婦產科, 陜西 武功, 712200)

頭位難產在產科比較常見，是因胎頭所朝向位置或胎頭俯屈不良所致的難產，其中以持續性枕后位和持續性枕橫位的胎方位類型最為常見。有研究[1]指出頭位難產的影響因素復雜，也是最常見的難產類型，其發生率占總分娩數的23.98%, 占總難產數的81.63%。頭位難產造成產程時間延長、產程活躍期阻滯等，同時胎兒未能正常娩出易造成宮內窘迫和新生兒窒息[2-3]。徒手旋轉助產干預是目前產科促進頭位難產產婦分娩的重要手段，其具有力度容易掌握、操作簡單、安全性好等優點，但受思維觀念差異、徒手旋轉助產技術缺乏規范化標準等影響，中國仍有廣大基層醫療機構或地區未采用該分娩助產技術。本研究探討徒手旋轉助產干預對頭位難產產婦分娩結局的影響，現報告如下。

1 資料與方法

選取2016年2月—2019年6月本院婦產科接受分娩護理的頭位難產產婦150例。采用簡單隨機分組法將150例產婦分為對照組與觀察組各75例。對照組年齡19～35周歲，平均(27.08±4.25)周歲; 孕周38～42 周，平均(40.13±1.20)周; 身高155.69～174.38 cm, 平均(161.58±3.79) cm; 體質量50.34～75.37 kg, 平均(62.07±5.16) kg; 枕橫位39例，枕后位36例; 初產婦62例，經產婦13例。觀察組年齡20～35周歲，平均(27.10±4.37)周歲; 孕周38～42周，平均(40.15±1.09)周; 身高156.28～173.45 cm, 平均(161.45±3.81) cm; 體質量50.28～75.42 kg, 平均(61.04±5.20) kg; 枕橫位40例，枕后位35例; 初產婦59例，經產婦16例。

對照組給予常規產程分娩護理，包括產前檢查評估產婦宮口擴張情況，記錄宮縮持續時間和宮縮頻率等，檢查產婦盆骨有無狹窄，產前外陰常規清潔消毒，給予產婦及家屬心理輔導和健康教育，緩解產婦臨產的緊張恐懼心理，指導產婦產時調整呼吸頻率，選擇舒適的分娩體位。對出現產力減弱的產婦給予催產素，按照順產自然旋轉分娩，分娩時密切觀察產婦狀況，監測胎心，若自然分娩和陰道助產失敗，即刻行剖宮產分娩。

觀察組給予徒手旋轉助產干預，產前囑咐產婦排空膀胱，取膀胱截石位，仔細完善各項分娩檢查，了解產婦宮頸擴張程度、骨盆內徑、羊水指數、臍帶有無繞頸和胎頭方向等。告知產婦旋轉胎頭技術的方法和作用，緩解產婦緊張不安情緒。在產婦宮縮間歇期宮縮壓力良好時，助產士將右手食指和中指迅速伸進陰道內，找到胎兒囟門后雙指分開固定胎位，其中食指指端位于胎頭囟門處，中指指端位于胎頭頂骨處，助產士左手置于產婦下腹部，宮縮時左手在產婦下腹壁上輕輕緩慢推送胎兒至脊前方位，并輕輕按壓胎兒肩部輔助胎頭旋轉及固定，右手輕微用力緩慢旋轉胎頭，助產士根據胎方位選擇合適的旋轉方向和旋轉角度，對于左枕后位和左枕橫位分別逆時針旋轉90 °和45 °, 對于右枕后位和右枕橫位分別順時針旋轉90 °和45 °, 直至將胎頭轉為枕前位，旋轉過程中密切監測胎心和觀察產婦生命體征。胎頭旋轉成功后囑咐產婦屏氣，待胎頭明顯下降和固定后，于下次宮縮時抽出手指，給予術中宮縮乏力產婦催產素。若旋轉過程中感覺困難可嘗試手掌旋轉，若嘗試3次后胎頭仍轉位不成功，則即刻轉行剖宮產。

2 結 果

2.1 2組第二產程時間、產后2 h出血量及最終分娩方式比較

觀察組第二產程時間、產后2 h出血量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組自然分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組第二產程時間、產后2 h出血量及分娩方式比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組新生兒Apgar評分及新生兒神經行為測定(NBNA)評分比較

2組新生兒娩出5 min Apgar評分和娩出1周后NBNA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組新生兒1 min Apgar評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組新生兒娩出后相關評分比較 分

NBNA: 新生兒神經行為測定。與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組產婦和新生兒并發癥發生率比較

觀察組產婦和新生兒總并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組產婦和新生兒并發癥發生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

正常的胎兒方位為枕前位，而以持續性枕后位和持續性枕橫位為代表的胎兒異常頭位是導致產婦難產的主要原因[4]。頭位難產的發生原因復雜，產婦因素主要包括骨盆形態、羊水較少、子宮收縮乏力等，尤其是骨盆入口平面和中骨盆平面狹窄的產婦，難產風險大大增加[5-6]; 新生兒因素包括胎兒頭位異常、畸形或巨大胎兒等，此外產婦的緊張、焦慮情緒可加大正常分娩的難度。由于影響頭位難產產婦分娩因素中的胎兒大小、產婦骨盆形態無法改變，因此促進胎頭位置恢復是加快產程和促進陰道分娩的重要途徑。徒手旋轉助產的操作原理是通過手法將胎頭緩慢旋轉至枕前位，但徒手旋轉助產技術并未積極推廣開展，也未形成規范的徒手旋轉助產技術規范[7]。本研究中，觀察組第二產程時間縮短，產后2 h出血量減少，自然分娩率顯著提高，與文獻[8]結論相似。本研究還顯示，2組均出現陰道壁充血、宮頸裂傷和產后尿潴留等產婦并發癥以及宮內窘迫、新生兒窒息、頭皮損傷等新生兒并發癥，但觀察組產婦和新生兒總并發癥發生率均顯著低于對照組，與研究[9-10]結論相吻合，提示徒手旋轉助產技術能有效減輕產婦難產所致的產傷，縮短新生兒在子宮的停留時間，減少新生兒宮內窘迫和窒息的發生，通過旋轉胎頭位降低分娩難度，減少難產對新生兒的頭皮損傷。

徒手旋轉助產注意事項: ① 徒手旋轉助產有其嚴格適用指征，產前對胎兒體質量進行準確評估，且頭盆評分≥10分。② 雖然部分頭位難產產婦在分娩時可自然轉為正常胎方位，但在產程活躍期且胎頭仍處于枕后位或枕橫位時，需實施徒手旋轉胎頭。助產士需嚴格把握徒手旋轉時機，當產程活躍晚期宮口擴張至7～9 cm時旋轉胎頭的成功率最高，盡量避免產程活躍早期旋轉，以免增高感染和產后出血發生率。也不宜選擇宮口全開時旋轉，此時胎頭位置較低，助產士徒手旋轉的空間較少，旋轉難度較高，且易造成產婦產傷和新生兒頭皮損傷。③ 旋轉胎頭時動作輕柔，若旋轉時感覺頭盆緊貼，可略微將胎頭往上推動，松動胎頭后再行旋轉，若感覺雙指難以旋轉胎頭時，可嘗試手掌旋轉，助產士酌情把握旋轉力度。④ 旋轉胎頭后若產婦宮口遲遲未全開影響胎頭下降時，可嘗試用食指和中指輕輕上推宮頸上唇，當胎頭大徑線越過宮頸后輕輕松開手指，此過程需動作輕柔，以免造成新生兒窒息和頭皮損傷。此外旋轉前和旋轉時加強對產婦的心理輔導和健康指導，產婦良好的心理狀態和積極配合也是徒手旋轉助產成功的重要條件。