非急性缺血性腦卒中患者腸道屏障功能及其危險因素分析

張凱娜, 項 磊, 王葉青

(廣東藥科大學附屬第一醫院, 1. 中醫科;2. 中西醫結合代謝病科, 廣東 廣州, 510080)

腸道黏膜除了選擇性吸收和轉運營養物，還有屏障功能。腸道黏膜屏障是由腸上皮細胞連接復合體及其分泌物、腸黏膜相關免疫細胞、腸內正常微生物群及腸蠕動等組成的復雜防御系統，可有效阻擋腸道內病菌及其毒素移位而入侵機體。腸道屏障系統的任何一部分受損，均可導致屏障功能破壞，如果持續受損，腸道黏膜通透性增加，腸內細菌及內毒素易位(BT)，可致全身炎癥反應綜合征(SIRS)、多系統功能衰竭綜合征(MODS), 甚至危及患者生命[1-2]。近年來國內外對于腸道屏障功能的研究多是關于危急重癥疾病如嚴重燒燙傷、急性顱腦外傷、急性重癥胰腺炎等，對腸道屏障功能與腦卒中的相關研究一般局限于腦卒中急性期[2-4]。本研究通過檢測患者血漿D- 乳酸、二胺氧化酶(DAO)及脂多糖(LPS)水平，評估非急性缺血性腦卒中與非腦卒中患者的腸道屏障功能，并對腸道屏障的各種影響因素進行回歸分析，推測相關危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年12月—2017年6月本院收治的非急性缺血性腦卒中患者67例作為實驗組，急性發病期均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]制定的診斷標準，納入標準: ① 年齡>60～<85歲，有神經系統定位征，經顱腦CT或MR掃描提示有相關病灶的初次缺血性腦卒中; ② 病程2周以上; ③ 近3個月未服用雙歧桿菌類藥物; ④ 近1個月內無感染性疾病或感染已經控制，入院后化驗血常規、感染三項結果均正常; ⑤ 近期無嚴重創傷、燒傷等; ⑥ 無消化系統疾病; ⑦ 無嚴重心功能不全; ⑧ 無惡性腫瘤疾病。同時收集同期住院的非腦卒中患者70例作為對照組，納入標準: 年齡>60～<85歲，無神經系統定位征，經顱腦CT或MR掃描未提示有出血或缺血性病灶，其他標準同實驗組②～⑧。高血壓病、糖尿病、高脂血癥、營養不良、腎功能不全等疾病均按照臨床指南中的標準明確診斷。實驗組男36 例，女 31 例，年齡60～83歲，平均78.5歲，病程 0.5～74.0個月; 對照組男37例，女33例，年齡60～84歲，平均76.7歲，病程0.5～70.0個月。2組患者的一般資料、基礎疾病和既往長期治療藥物比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者禁食8 h后分別采集外周靜脈血4 mL, 血標本即刻置于4 ℃冰箱內，保存時間不超過4 h。檢測儀器和試劑盒來自北京中生金域診斷技術有限公司，按照廠家規定的標準流程操作，最后錄入患者基本信息后自動生成結果報告單。本研究相關指標的正常參考值為D- 乳酸≤15 U/L, DAO≤10 U/L, LPS≤20 U/L。

1.3 觀察指標

檢測患者的LPS、D- 乳酸以及DAO水平，采用成組對照方法對各項指標進行分析，同時對合并腎功能不全、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、營養不良等臨床因素進行多因素逐步回歸分析。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計分析軟件處理數據, 3個指標2組數據間皆不同時滿足正態性，故采用非參數檢驗(Mann- Whitney U)進行分析，比較各項指標2組之間差異有無統計學意義。對于可能的影響因素，先采用單因素分析，然后將差異有統計學意義的因素進行多因素Logistics回歸分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者腸道屏障功能相關指標比較

實驗組D- 乳酸水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 實驗組DAO、LPS高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。此外，實驗組中95.52%(64/67)的患者血D- 乳酸水平高于正常值(≤15 U/L), 說明非急性缺血性腦卒中患者常伴有腸道屏障功能障礙，并以D- 乳酸升高為主要表現。

表1 2組患者腸道屏障功能各項指標對比[M(P25, P75)] U/L

DAO: 二胺氧化酶; LPS: 脂多糖。與對照組比較, *P<0.05。

2.2 腸道屏障功能各影響因素的回歸分析

單因素Logistics回歸分析結果顯示，高脂血癥與腸道屏障功能異常結果無相關性(P>0.05), 見表2。將單因素Logistics回歸通過檢驗(P<0.05)的指標納入模型，進行多因素Logistics回歸分析。剔除高脂血癥后，逐步回歸法多因素分析結果顯示，高血壓病、糖尿病、腎功能不全、營養不良均與腸道屏障功能異常結果具有相關性，差異有統計學意義(P<0.01), 即合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、營養不良是非急性腦卒中患者腸道屏障功能障礙的相關危險因素，見表3。

表2 腸道屏障功能相關影響因素的單因素Logistics回歸分析結果

表3 腸道屏障功能相關影響因素的多因素Logistics分析結果

3 討 論

腸道屏障損傷與多種疾病相關，同時也是嚴重創傷、感染、手術、休克時常見的病理生理過程，因此研究[6-7]提出腸道不僅是多系統功能衰竭綜合征的靶器官，更是啟動者。大量研究[8-10]已證實，腸道屏障功能損傷可致腸源性內毒素血癥，從而促進肥胖癥、糖尿病及并發癥、心血管疾病等多種代謝綜合征的發生與發展。因此，腸道屏障功能評估可作為重大疾病預警及病情監控的有效手段，成為指導臨床治療和判斷危重患者預后的重要指標[11]。

腸道屏障功能檢測包括腸道黏膜通透性改變檢測、腸黏膜形態改變檢測、黏膜細胞破壞釋放的酶的檢測，目前臨床主要檢測腸道黏膜通透性和細胞破壞釋放的酶來評價腸道屏障功能。腸黏膜通透性改變可準確反映腸上皮損傷程度，是監測腸道屏障功能的重要指標[12]。人體內D- 乳酸主要由胃腸道細菌發酵產生，細菌內毒素是一種脂多糖，常見于大腸桿菌的細胞壁中，檢測其含量即可了解細菌的移位程度。血漿D- 乳酸和內毒素水平含量與腸黏膜損傷評分呈顯著正相關[13], LPS和D- 乳酸均可早期反映腸黏膜通透性的增強，是早期反映腸屏障功能障礙的良好指標[14], 可能比DAO更敏感。DAO活性能夠較準確地反映腸黏膜細胞的完整性和受損程度，是反映腸黏膜結構完整性較理想的指標[12-14]。本研究結果顯示，非急性缺血性腦卒中患者的血D- 乳酸水平顯著高于非腦卒中患者，但LPS、DAO水平組間差異無統計學意義，說明缺血性腦卒中非急性期患者往往伴有腸道屏障功能損害，并以腸道黏膜通透性改變為主，細菌移位和內毒素升高比較少見。推測可能機制如下: ① 在缺血性腦卒中非急性期，雖然大多數腸道黏膜細胞形態和基本骨架完整，只有少量上皮細胞壞死，但細胞之間的緊密連接可能已經發生改變，導致通透性升高，這是腸道屏障功能障礙的重要分子機制之一[15]。② 腦卒中患者往往合并各種感染，使用的大量抗生素殺滅了腸道益生菌，導致菌群失調，腸內產生大量致病菌及其毒素，直接或間接破壞腸上皮之間的緊密連接蛋白。

除消化系統疾病、神經系統疾病外，腸道屏障功能還與其他系統疾病相關[16]。非急性腦卒中患者多合并有糖尿病、高血壓病、高脂血癥、腎功能不全、營養不良等，多因素回歸分析示，糖尿病、腎功能不全、營養不良這些危險因素可加重腸道屏障功能損害，因此對缺血性腦卒中患者及早給予腸內營養支持，對腸道屏障功能有保護和修復作用[17-18]。積極治療腎功能不全，控制血糖達標，規范合理使用抗生素，避免腸道菌群失調，可減輕腸道屏障損害。腸道益生菌可增強腸黏膜上皮細胞之間的緊密連接，抑制上皮細胞凋亡，適當補充益生菌可維護腸道黏膜屏障功能，故以腸道菌群作為靶點進行營養干預、藥物干預可作為今后腦卒中等慢性疾病的防治新策略[19]。美國心臟病協會2015年公布的統計數據顯示，腦卒中已成為全球第2大死亡原因[20]。腦卒中具有發病率高、病死率高、致殘率高、復發率高的特點，給患者家庭和社會均造成了沉重負擔。隨著診療水平的提高，臨床上缺血性腦卒中患者大多處于非急性期，在功能康復為主的同時需預防卒中再發，防治各種感染及心、腎等重要臟器并發癥。本研究顯示，非急性患者腸道屏障功能往往存在不同程度障礙，而改善患者腸道屏障功能可提高患者腸道防御作用和機體免疫力，減少感染等并發癥的發生，明顯改善患者預后，并減小患者家庭及社會的經濟壓力。

綜上所述，合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、營養不良是非急性腦卒中患者腸道屏障功能障礙的相關危險因素。非急性缺血性腦卒中患者腸道屏障功能障礙以血D- 乳酸水平升高為主要表現，積極干預相關危險因素可改善患者腸道屏障功能。本研究采用血液生化指標評估患者腸道屏障功能，聯合糞便、腸黏膜碎片、腸道免疫標記物等檢測可提高診斷和評估的準確性。臨床應選擇適當的腸道屏障功能檢測指標進行有效監測，及早發現腸道屏障功能障礙患者并積極采取有效干預措施，從而全面提高腦卒中的綜合防治水平。