結腸直腸癌術后早期炎性腸梗阻的診斷與治療現狀綜述

白江江, 宗新玲, 高維東, 曹光材, 霍愛鑫

(延安大學附屬醫院, 1. 肛腸外科; 2. 免疫風濕科, 陜西 延安, 716000)

20世紀70年代，黎介壽院士發現腹部手術后腸梗阻患者再次手術探查后易發生復雜腸外瘺。經過對此現象長期不懈的研究，黎介壽院士在1995年全國胃腸外科學術會議上首次提出術后早期炎性腸梗阻(EPISBO)的概念，并于1997年發表了首篇關于EPISBO發生、發展的論著[1]。EPISBO是腹部手術后早期常見的并發癥[2]。Stewart等[3]報道90.00%的術后早期腸梗阻是EPISBO。吳咸中院士[4]報道EPISBO的發病率為0.06%～14.31%。夏建福等[5]報道腹腔鏡結腸直腸癌手術后EPISBO的發病率為5.30%。肖興元等[6]回顧分析了512例結腸直腸癌手術，其中23例(4.49%)發生EPISBO。研究[7]報道EPISBO是結腸直腸癌根治術后常見的并發癥，發生率為7.72%(20/259)。

1 EPISBO的發病機制與臨床特點

EPISBO是由于腹部手術、腸管損傷、腸內容物外泄等原因導致腸管壁水腫、炎性滲出而形成的粘連性腸梗阻[8], 與一般粘連性腸梗阻相比，EPISBO是一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻。有學者[9-11]認為由腸壁內浸潤的白細胞介導的炎癥反應是EPISBO的首要因素，結腸直腸癌根治手術時腸管長時間暴露，腹腔內出血、異物易導致腹腔內無菌性炎癥，進而引起腸管壁水腫、炎性細胞聚集并釋放包括白介素等在內的各種炎性介質，加重纖維蛋白的滲出，導致腸動力障礙、腹腔炎癥粘連。

研究12]報道EPISBO是結腸直腸癌術后常見的并發癥，大多發生在術后2周內，臨床表現以腹脹、肛門停止排氣排便為主，腸鳴音減弱或消失，腹痛癥狀較少發生。EPISBO的發病機制復雜，黎介壽院士認為結腸直腸癌手術過程中腸壁損傷是EPISBO發病的主要因素。Kalff J C等[13]研究發現，結腸直腸癌術后EPISBO的持續時間主要取決于腸管肌層內的炎癥程度，手術應激、腸管損傷激活腸壁內巨噬細胞、募集白細胞，從而導致多種細胞因子和趨化因子的瀑布樣釋放，進而導致EPISBO的發生。

Mueller等[14]認為調節胃腸運動的神經反射受到抑制是EPISBO的首要原因。Boelens等[15-17]研究指出，結腸直腸癌術后患者應用阿片類藥物鎮痛后EPISBO發生率明顯高于未使用患者。王李等[18]研究認為，腹部手術后胃腸道動力調節機制主要由神經反射、炎癥反應及藥物共同參與, EPISBO的發病機制與3者的平衡被破壞有關。

周創業等[19]提出EPISBO的發生與纖溶系統有關，手術后腸壁內間皮細胞釋放大量纖維蛋白原，正常組織型纖溶酶原激活劑(TPA)或尿激型激活劑(UPA)激活纖溶酶原的途徑被機體產生的TPA和UPA的拮抗物所阻斷，從而導致EPISBO的發生。許釗榮等[20]認為結腸直腸癌根治手術過程中清掃淋巴結時損傷淋巴管及淋巴干，導致淋巴液回流障礙，從而引起腹腔炎癥，導致術后EPISBO。Millan等[21-22]認為，左半結腸切除術過程中盆腔神經的損傷可導致結腸運動障礙，引起 EPISBO。朱乃標等[23]回顧性分析120例結腸直腸癌EPISBO患者的臨床資料發現,EPISBO的發生與患者年齡、手術方式、腹部手術史、腸道準備情況、術中防粘連劑使用、手術時間有關。腹部手術史及術前未進行腸道準備是EPISBO發生的獨立危險因素，腹腔鏡可以降低EPISBO發生率。

2 EPISBO的診斷

EPISBO的診斷要點有: ① 病史。反復腹部手術、腸粘連病史，腸管暴露時間長、術前腹膜炎、腸內容物外泄等[24]。② 臨床表現。EPISBO多發生在術后2周內，術后早期常有假性通氣，由于炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因，因此叩診多為實音，聽診腸鳴音減弱[25-27]。③ 輔助檢查。腹部立位平片顯示腸脹氣和氣液平面，腹部CT是診斷EPISBO的主要手段，不但可以顯示腸壁水腫、腸道粘連、腸腔積液積氣等現象，而且能排除其他腹部病變[4]。

3 EPISBO的治療

EPISBO的治療應以保守治療為主，不宜再次手術探查。EPISBO發生后腸壁炎性水腫，管壁較脆，腹腔的任何手術操作均會損傷腸管，黎介壽院士[28]報道EPISBO患者再次外科手術治療而致復雜腸瘺的發病率達5.80%(35/605)。錢培賢等[29]報道66例EPISBO患者行保守治療后均痊愈出院，表明保守治療的療效顯著，而再次外科手術治療的并發癥不容忽視。以禁食、胃腸減壓及全胃腸外營養(TPN)為基礎的綜合治療是目前治療EPISBO的共識，其治療措施有: ① 禁食和胃腸減壓。胃腸減壓有助于減少腸腔內積液、積氣，加速腸壁血液循環，減輕無菌性炎癥反應。保守治療方案中，生長抑素治療已成為治療方案的模式化重要組成之一[6], 生長抑素是一種由 14個氨基酸形成的短肽類激素，可全面抑制消化液的分泌[30]，從而減輕腸管內壓力。② 應用完全胃腸外營養支持。龔劍峰等[31]給予117例EPISBO患者TPN支持治療，能顯著縮短EPISBO患者住院時間。③ 對于是否應用廣譜抗生素存在爭議。部分學者[8]認為抗生素的使用能夠控制腹腔內炎癥，也有學者認為EPISBO是一種非細菌性炎癥，抗生素的使用并不能減輕腹腔內炎癥反應，反而有可能加重腸道內細菌條件性感染可能。④ 口服泛影葡胺。76%泛影葡胺的高滲性將組織間液體轉至腸腔，從而減輕腸壁水腫。彭際奎等[32]采用泛影葡胺聯合生長抑素治療EPISBO患者時發現，泛影葡胺聯合生長抑素的治療效果較單獨使用生長抑素好。⑤ EPISBO的炎癥為無菌性炎癥。腎上腺皮質激素的治療有利于減輕腸壁水腫，促進無菌性炎癥消退。但糖皮質激素的應用應注意早期、短程[33]。⑥ 應用中醫學方法治療。EPISBO屬中醫“腹脹”“腸結”范疇，腸道氣機痞結、氣滯血瘀、胃腸傳化通降功能失調為其病因。吳啟[34]采用中藥復方大承氣湯加減(厚樸15 g, 枳殼15 g, 桃仁10 g, 赤芍15 g, 大黃20 g, 芒硝15 g)治療12例EPISBO患者的臨床效果顯著。有學者[35-36]通過研究復方大承氣湯的藥理作用機制后發現，大承氣湯可通過上調腸壁內膽堿能神經和5- HT4受體來促進胃腸蠕動。樊奇等[37]通過薈萃分析發現，中西醫結合療法的治療效果優于單純西醫治療。研究[38]顯示，針灸具有促進胃腸蠕動、抑制胃酸分泌、保護腸壁上皮纖毛細胞的作用。有學者[39-40]研究發現針刺足三里、內關、下巨虛等穴位能減少腸壁內炎性細胞募集，降低EPISBO炎性反應程度。申莉萍等[41]發現電針加穴位注射治療能減少白介素- 6(IL- 6)、腫瘤壞死因子- α(TNF- α)的釋放，進而減輕腸壁水腫。有學者[42-43]采用其他基于中醫理論的治療方法，包括中醫理療、藥物貼臍等。

結腸直腸癌術后EPISBO患者具有典型腸梗阻的臨床表現，采用中西醫相結合的保守治療的療效顯著。術前充分腸道準備，術中減少腸道損傷以及腸內容物外溢，術中適當應用防粘連劑，以及術后抑制炎癥反應等措施可預防EPISBO的發生、發展[44]。