顯微內鏡下單側入路雙側減壓治療腰椎管狹窄癥療效觀察

張 偉，胡 豇，萬 侖，唐六一，林 書

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科，四川 成都 610072)

腰椎管狹窄癥的經典術式包括全椎板切除減壓伴或不伴融合，這類術式可有效解除神經壓迫，緩解癥狀。然而，由于術中廣泛的剝離肌肉、韌帶組織，破壞脊神經后內支，硬膜外瘢痕組織形成等，患者遠期療效欠佳，甚至部分患者需要再次翻修手術[1，2]。顯微內鏡(MED)下經皮椎板間隙入路單純髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥的經典微創手術，由于微創技術的迅速發展，MED的應用范疇從軟性的間盤突出向骨性椎管狹窄拓展，甚至在處理同時伴雙側側隱窩狹窄的腰椎管狹窄癥中顯現出優勢。我院采用MED下單側入路雙側減壓治療腰椎管狹窄癥患者56例，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年5月至2016年12月我院收治腰椎管狹窄癥患者56例，男30例，女26例，年齡63～80歲[(71.6±2.3)歲]。病程6月至23年[(6.7±3.1)年]。病變節段：L3/45例，L4/532例，L5/S1 19例，所有患者均為單節段。合并高血壓病40例(71.4%)，20例(35.7%)伴有心臟疾病(其中心臟支架6例)，15例(26.8%)伴有糖尿病，24例(42.9%)伴有重度骨質疏松。所有患者均出現間歇性跛行，同時伴雙側下肢癥狀42例，單側下肢癥狀14例。術前影像學檢查排除腰椎不穩、峽部裂及不穩定的腰椎滑脫，腰椎管狹窄因素為小關節突增生、黃韌帶肥厚、椎間盤退變突出等所致。術前針對內科疾患進行相應的對癥治療，麻醉科會診后明確無明顯麻醉禁忌。

1.2 方法全麻成功后患者去俯臥位，腹部懸空，C臂透視下確定手術節段。常規消毒鋪巾，棘突旁開0.5～1.0 cm，縱行切開皮膚2.0 cm及深筋膜，逐級擴張管剝離棘突旁肌肉，置入工作套管。再次C臂透視下確定導管位置正確。切除部分上位椎板下緣，游離并切除部分增生肥厚的黃韌帶，顯露硬脊膜，切除部分上下關節突及增生內聚的骨贅，擴大側隱窩，解除神經根的壓迫。然后向對側傾斜工作通道，切除對側肥厚的黃韌帶及增生的骨贅，擴大側隱窩，解除對側神經根的壓迫。如果椎間盤脫出，或者存在鈣化等可給予切除，如果屬于包容性椎間盤突出，根據神經根緊張程度及受壓因素，部分可不予切除，保持局部完整性。部分患者骨質增生嚴重，椎板間隙消失，術中需要輔助使用磨鉆切除骨質。徹底止血后沖洗傷口，留置半管引流管，逐層縫合切口。術后第二天拔出引流管后即可在支具保護下下地活動，術后第三天出院，同時指導患者腰背部肌肉鍛煉。術后三周去除支具。

1.3 療效評價記錄手術時間、術中出血量、手術相關并發癥、術后住院日、術前及JOA評分[3]。

1.4 統計學方法采用SPSS 13.0 統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術順利，所有患者切口均一期愈合，手術時間60～120 min[(70±15)min]，術中失血量50～150 ml[(60±12)ml]，術后住院日3～7 d[(3.5±1.2)d]。術后隨訪時間6～30月[(20±5)月]。術中出現硬膜破裂3例，因裂口較小未予縫合，術后緊密縫合筋膜層，改用引流管，延長抗生素使用時間，5天后拔出引流管，床旁縫合皮膚引流管口，均未出現腦脊液漏或腦膜炎。術前JOA評分(12±1.8)分，術后末次隨訪時JOA評分(26±2.2)分，差異有統計學意義(t=2.122，P= 0.013)。優20例(35.7%)，良30例(53.6%)，可6例(10.8%)，優良率89.2%。末次隨訪時影像學復查無腰椎不穩及滑脫發生，手術及鄰近節段未再發生椎管狹窄。

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥的病理特點是脊椎關節突關節增生內聚，黃韌帶肥厚，椎間盤突出、鈣化，椎體后緣骨質增生，椎間隙狹窄等變化導致椎管變窄，馬尾、神經受壓引起腰腿痛等癥狀[4]。研究表明退變的起始因素是椎間盤髓核脫水，椎間隙高度下降，導致脊椎穩定性丟失，進而引起周圍結構增生肥厚，目的是重新穩定脊椎，保持椎體正常序列。但過度的增生肥厚可能導致椎管狹窄，壓迫神經結構[5，6]。Simotas等指出，15%～40%的患者隨著時間的推移，癥狀得到改善，僅10%～15%的患者癥狀加重，余下的患者在隨訪期間癥狀無明顯變化[7]。傳統開放性手術能夠有效緩解保守治療無效的腰椎管狹窄癥患者，術后短期療效優良。然而，因術中剝離肌肉，破壞脊神經內側支，患者術后遠期可能會遺留腰背部慢性疼痛，腰部僵硬，甚至部分患者需要再次手術治療[8]。另外這類患者多數為高齡，伴有多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、骨質疏松等疾病，患者耐受能力下降，不宜行傳統開放性手術治療。

顯微內窺鏡輔助下手術治療(MED技術)腰椎管狹窄癥是近年來逐漸開展的微創手術，具有效果好、創傷小、恢復快、不破壞脊椎穩定結構等優點[9]。然而，利用該技術治療腰椎管狹窄癥因要求減壓范圍更加廣泛，切除的退變組織更多，常需借助磨鉆等輔助工具，故技術要求較高，學習曲線也較長。

手術入路的選擇對于能否順利完成手術至關重要。退變性腰椎管狹窄癥患者通常伴側彎畸形，凹側的椎管狹窄程度較凸側嚴重，患者癥狀往往來自凹側。同時，這類患者椎體往往同時伴旋轉，棘突偏向凹側，所以凹側的手術入路空間較小，暴露需要切除過多的關節突關節，影響脊椎的穩定性[10～12]。我們建議選擇凸側作為手術入路側，然后向對側傾斜工作通道，切除對側肥厚的黃韌帶及增生的骨贅，潛行擴大側隱窩，解除神經根及硬膜囊的壓迫。如果患者不伴脊柱側彎畸形，則癥狀側入路首選。

部分患者骨質增生嚴重，椎板間隙消失，術中需要輔助使用磨鉆切除骨質。術中盡可能減少小關節的破壞，切除范圍不應該超過1/3，以防術后出現脊柱不穩定[13]。磨除棘突根部，將工作通道轉向對側，使用神經剝離子向下輕壓硬膜囊，槍狀咬骨鉗切除對側黃韌帶及增生的側隱窩，減壓對側神經根。為避免對硬膜的損傷，切除同側骨質后暫不除去黃韌帶，待切除對側骨質后，先移除對側黃韌帶，再除去同側黃韌帶。

文獻報道[14]，椎間盤突出合并椎管狹窄的發生率為5%～25%，術中需要根據椎間盤突出情況決定是否需要切開纖維環。對于髓核組織完全脫出于椎管，術中取出髓核組織后仔細探查纖維環，如果找到破口，則需要切除部分松動的椎間盤組織，部分纖維環破口可能已經愈合，則不需要進一步切除椎間盤組織。如果屬于包容性椎間盤突出，根據神經根緊張程度及受壓因素，部分可不予切除，保持局部完整性，有利于維持前柱高度，避免術后醫源性脊椎不穩定[15]。