吲哚菁綠熒光技術應用于乳腺癌前哨淋巴結活檢的可行性研究進展

章焱華綜述 李文祥 桑劍鋒審校

前哨淋巴結活檢(sentinellymphnodebiopsy，SLNB)是當前臨床上治療乳腺癌不可缺少的一部分，該方法可以有效避免對腋窩淋巴結陰性患者進行腋窩淋巴結清掃術(ALND)后所導致的一系列并發癥[1]。當前，前哨淋巴結活檢的標準方法主要有放射性核素法、染料法與兩者聯合法。染料法操作方法較為簡單，容易在臨床上推廣應用，但是該方法的檢出率較低、定位比較模糊；放射性核素法定位準確，但是存在放射性污染與費用較高的問題[2]。將吲哚菁綠熒光技術應用到前哨淋巴結活檢中，具有準確性高、敏感性高、檢出率高、費用較低、操作簡便等優勢，在臨床上有廣闊的發展與應用空間[3]。

1 乳腺癌前哨淋巴結及其檢測方法

1.1 乳腺癌前哨淋巴結相關概念與意義

從臨床角度來講，前哨淋巴結(SLN)主要是指某器官的具體部位發生了原發腫瘤，腫瘤細胞最先侵犯的部位為淋巴結[4]。對乳腺癌前哨淋巴結患者進行腋窩淋巴結清掃術，可以有效提高患者的生存質量，延長患者的生命期限。如果患者不存在腋窩淋巴結轉移，前哨淋巴結活檢可以對腋窩淋巴結的病理情況進行準確的評估，可以有效避免前哨淋巴結患者進行腋窩淋巴結清掃術，進而有利于降低并發癥的發生，提高患者的生活質量[5]。

1.2 前哨淋巴結活檢具體方法

第一，染料法。在1994年就有學者提出了應用染料法進行前哨淋巴結活檢。該方法操作步驟簡便、更容易在臨床上推廣使用。在該方法中，前哨淋巴結主要為藍色淋巴管或者是藍色淋巴結[6]。染料跟蹤劑主要有納米炭混懸液、專利藍、異硫藍、亞甲藍。在國外常用的為專利藍、異硫藍，國內普遍使用亞甲藍，易得且便宜。

第二，放射性核素法。在1993年就有學者提出應用放射性核素法進行乳腺癌前哨淋巴結活檢。在進行手術前就應用放射性核素法可以對放射性濃聚灶探查，能對前哨淋巴的位置進行準確的檢測，且術中可以對乳腺癌前哨淋巴結活檢選擇切口給予輔助[7]。該方法中對前哨淋巴結進行檢查的方法為伽瑪探測儀檢測。核素法常用的放射性跟蹤劑為99mTc-美羅華、99mTc-人血清白蛋白、99mTc-硫膠體。

第三，染料法、放射性核素法兩者聯合法。當前臨床上進行乳腺癌前哨淋巴結活檢標準方法為染料法、放射性核素法兩者聯合法。染料法為術中提供了藍染淋巴管、淋巴結，有利于進行術中操作與定位，核素法可以在術前對前哨淋巴結進行定位，可以使手術切口更加準確，兩者聯合檢出率顯著提高[8]。

2 吲哚菁綠熒光技術及其在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用

2.1 吲哚菁綠熒光技術

當前臨床上進行乳腺癌前哨淋巴結活檢標準方法為染料法、放射性核素法兩者聯合法。但是有研究發現，吲哚菁綠熒光技術可以對淋巴結情況進行動態、實時監測，且術中可以與淋巴結切除術相配合，它具有兩者聯合法的共同優點，吲哚菁綠(indocyaninegreen，ICG)的應用有效提高了臨床檢出率、敏感度、假陰性率[9]。吲哚菁綠對乳腺癌前哨淋巴的顯像識別概率高達97%，且ICG濃度與淋巴管熒光顯像亮度有很大的關系，檢測假陰性率為8%，敏感度可以高達92%。這就說明，吲哚菁綠熒光技術的檢出率高于染料法等方法。同時也說明在乳腺癌前哨淋巴結活檢中應用吲哚菁綠熒光技術具有較好的臨床效果與發展前景[10]。

第一，吲哚菁綠熒光技術顯像原理。該方法主要是利用激發光讓熒光基團達到較高的能量水平，且發射出的波長光較長這一原理[11]。當前常用的熒光基團主要分為近紅外熒光染料(以ICG為代表)、近紅外熒光染料、綠熒光蛋白染料、紅熒光蛋白染料，這些都比較適合做活檢[12]。

第二，具體操作方法。①術前在乳暈皮下注射0.5%ICG(0.5～1.0 ml)；②將ICG注射后輕輕按摩10～20 s；③5 min后將無影燈關閉，通過紅外觀測相機成像系統可以發現有淋巴結、淋巴管顯影；④在腋窩定位處將皮下組織切開，后經過熒光成像系統對顯影的前哨淋巴結進行尋找；⑤將顯示高亮度的熒光組織與周圍可以觸及到的腫大淋巴結完全取出；⑥再次應用熒光成像系統對術區進行探測，觀察是否存在高亮區，以免對發熒光的前哨淋巴結遺漏；⑦將取出的前哨淋巴結及時送到病理檢查處[13]。

第三，納入標準。適應證與核素法、染料法前哨淋巴結活檢相同，雖然各種適應證在逐漸降低，但是也需要對各種禁忌證注意。主要的禁忌證為：①遠處轉移；②腋窩淋巴結穿刺病理陽性；③對示蹤劑過敏；④炎性乳腺癌[14]。

2.2 吲哚菁綠熒光技術的優勢

近幾年很多學者應用熒光示蹤劑ICG對淋巴結、淋巴管進行了顯像，且在乳腺癌前哨淋巴結的活檢中應用較為成功。吲哚菁綠熒光技術具有以下多種優勢：

第一，可以通過皮下對淋巴引流管的顯像進行直觀、實時的觀察，可以對皮下熒光運行線路進行觀察，且可以對皮膚切口位置進行準確的定位，切口操作檢查，針對性較強，檢出率較高，準確性較高，有效降低了解剖盲目性，減小了對患者的組織損傷[15]。

第二，可以對顯像進行動態、實時觀察，與常規的方法相比，該方法的特異性、敏感性都較高。

第三，通過淋巴結內ICG產生的高度敏感熒光信號，可以對切除的前哨淋巴結進行準確的判斷。

第四，乳暈皮下注射0.5%ICG可以提高活檢的安全性，降低患者發生過敏反應的概率，減少不良事件的發生。

第五，0.5%ICG會使皮膚綠染，通常情況下2周內就會消失，與亞甲藍、專利藍是不相同的，亞甲藍、專利藍在皮膚上停留的時間較長，且可能會導致皮膚壞死的發生[16]。

第六，在活檢時不需要給予伽馬探測儀、注射核素示蹤劑、放射性防護等措施，有效地降低了費用。

2.3 吲哚菁綠熒光技術應用在乳腺癌前哨淋巴結的相關研究

第一，需要注射的ICG最佳濃度。為乳腺癌前哨淋巴結患者單獨進行ICG注射效果較好，可以有效降低手術過程的復雜性，可以降低治療費用。

第二，皮下熒光運行線路與顯像淋巴引流管的數目。乳暈皮下注射0.5%ICG后，到達腋窩的時間一般為88.7 s，0.5%ICG通過時間與患者的體質量指數存在密切的聯系，身形較為肥胖的患者淋巴熒光流動速度較為緩慢，檢測的前哨淋巴結與熒光線消失點的距離一般為1.71 cm，距離一般與患者的體質量指數、經過皮下引流管的數目存在緊密的聯系[17]。大部分乳腺癌患者僅有1條顯像淋巴管，并且各淋巴管類型存在差異。

第三，癌細胞轉移到前哨淋巴結的次序。淋巴回流方向性較強，通過ICG熒光導航可以按照一定的順序對腋窩淋巴結位置進行定位。按照順序，最近的淋巴結為1級前哨淋巴結，之后的依次為2級、3級、4級前哨淋巴結。前2級前哨淋巴結可以對腋窩淋巴結狀態(91%～98%)進行準確的預測，前4級前哨淋巴結可以對98%腋窩淋巴結狀態進行預測[18]。

2.4 吲哚菁綠熒光技術應用在乳腺癌前哨淋巴結活檢中需要注意的事項

第一，身形較為肥胖的患者會增加乳腺癌前哨淋巴結活檢定位準確困難，熒光在經過皮膚、脂肪時會逐漸衰退，且衰退的程度與患者的體質量指數緊密相關，>皮下1 cm的熒光信號檢測有預定的困難。

第二，切除手術的時間要保證在30 min之內，不然就會導致注射的ICG不斷擴散到皮下脂肪中，這會對定位準確性造成影響[19]。

第三，當ICG的濃度>50 uM后會產生淬火效應，這會使很多患者的熒光亮度減小。

第四，ICG發生泄漏可能會導致圖像晃眼，當對第1枚前哨淋巴結進行移動后，與之相關聯的淋巴管會泄露ICG并不斷擴散到手術區域，這會對其他前哨淋巴結的檢測造成很大的困難[20]。

綜上所述，乳腺癌在臨床上是女性較為容易發生的惡性疾病，臨床上各種治療乳腺癌的方法也越來越多，對患者的乳腺癌腋窩淋巴結轉移狀態進行檢查是判斷患者預后與實施臨床治療方法的重要依據。當前臨床上越來越多的研究發現，如果患者是腋窩淋巴結陰性，而進行乳腺癌前哨淋巴結活檢是最合適的方法。對臨床上需要進行腋窩淋巴結清掃的患者進行乳腺癌前哨淋巴結活檢，不僅可以使患者免受清掃，而且還可以對患者的生存質量與復發情況進行判斷。這樣可以有效減小患者由于腋窩淋巴結清掃而發生功能障礙、上肢麻木、水腫等并發癥。精準與微創是當前治療乳腺癌患者的主要發展方向，乳腺癌前哨淋巴結活檢中對患者進行吲哚菁綠熒光技術非常重要。前哨淋巴結可以對腋窩淋巴結狀態進行準確的評估，手術的成功點也主要是對前哨淋巴結進行準確的定位。吲哚菁綠熒光技術可以讓整個手術過程更加簡便、直觀，可以有效避免其他方法所帶來的不足，通過吲哚菁綠熒光技術進行乳腺癌前哨淋巴結活檢，可以顯著提高檢測的準確度、敏感度、特異度，提高檢出率。將吲哚菁綠熒光技術應用到乳腺癌前哨淋巴結活檢中，可以對淋巴結的狀態進行準確的評估，且對患者造成的創傷較小，最主要的是醫生操作方法較為簡單，可以顯著提高臨床治療與檢查效果，值得在臨床上多加推廣應用。