外側解剖型鎖定鋼板輔助骨折復位治療股骨遠端C3型骨折的臨床效果

劉林，阿良*，吳憲達，宋佳，胡丹丹，劉曉娜，姜向春

（1.沈陽醫學院附屬中心醫院骨外科，遼寧 沈陽110024；2.婦產科；3.放射科；4.中國人民解放軍第32183醫院兒科）

股骨遠端粉碎性骨折，通常由嚴重的創傷及老年人的骨質疏松所導致，臨床上治療對于骨外科醫生來說是一個挑戰［1］。骨不連、延遲愈合及畸形愈合、感染、創傷性膝關節炎、膝關節僵直等并發癥是其主要的問題。所以針對此類骨折的治療目的主要為恢復膝關節下肢力學軸線、下肢長度、重建完整的膝關節面［2］。復雜股骨遠端骨折的手術治療必須先了解骨折生物力學特點。我們團隊利用股骨遠端外側解剖型鎖定鋼板與股骨遠端生物形態相似的設計特點，術中借助鋼板的特點輔助骨折復位，有效糾正旋轉、前后成角、髁部向后移位、內外翻畸形等問題。本研究對10例患者股骨遠端C3型骨折患者進行了回顧性分析，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年12月在我院統一由一個團隊施行股骨遠端C3骨折手術的患者10例為研究對象。本研究經沈陽醫學院附屬中心醫院倫理委員會審查并批準通過。

1.2 納入標準 （1）股骨遠端C3型骨折（包括開放的股骨遠端C3骨折）；（2）患者能耐受手術，肝腎功能以及心電圖檢查結果符合手術標準；（3）均采用單一外側解剖型鎖定鋼板對骨折進行內固定；（4）可合并下肢血管的損傷。

1.3 排除標準 （1）遠端肢體骨折伴有下肢神經損傷者；（2）合并有股骨頸或股骨干多發骨折；（3）病理性骨折；（4）術前同側下肢有其他病患；（5）合并有全身炎癥反應綜合征；（6）受傷前已經有膝關節的功能及活動障礙；（7）術前診斷有心肌梗死的患者；（8）合并精神系統疾病不能配合麻醉師麻醉及隨訪者。

1.4 手術方法 患者在麻醉生效后，取平臥位，膝關節屈曲30～60度［3］。開始手術，沿股骨軸線外側向遠端延伸跨過股骨外側髁做一弧形切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜層，在遠端沿著髂脛束的纖維轉向Gerdy結節，切開外側關節囊，向內側牽拉顯露外側股骨髁。見股骨髁間及干骺端骨折粉碎，伴有內翻及旋轉畸形、前后移位及遠端骨塊向后移位，清除關節內游離碎小骨塊、血腫，直視下解剖復位關節面的骨折。于股骨內外側髁上中部放置點式復位鉗子，均勻加壓，以1枚空心螺釘固定髁間骨折。取2枚導針，第1枚平行放置于脛股關節面，第2枚平行放置在髕股關節面。取股骨遠端解剖型鎖定鋼板，放置于股骨外側髁的上半部分，遠端距離關節面1 cm，平行于預置的兩枚導針經鎖定孔置入1枚鎖定螺釘，C臂透視，骨折復位良好，螺釘平行于脛股關節面及髕股關節面，無內外翻畸形，螺釘長度適合，未損傷內側副韌帶，未進入髁間窩，經鎖定孔在遠端先置入2枚螺釘。干骺端粉碎嚴重，無復位標志，且存在前后成角及后沉，利用外側解剖型鎖定鋼板的前緣與股骨干的前緣平行糾正股骨遠端后沉及前后成角畸形，近端先打1個拉力釘，C臂透視，遠端無后沉現象，股骨干的延長線基本位于股骨髁的前1/2位置，再分別于遠近段置入鎖定螺釘，再次C臂透視，骨折位置好，內固定位置確切，無內外翻畸形發生。反復鹽水沖洗至關節腔，檢查無誤，放置引流管，縫合外側支持帶，縫合筋膜層、皮下及皮膚，術畢，患者安返病房。

1.5 觀察指標 （1）應用測量軟件測量術前、術后X線片的脛股解剖角、股骨遠端外側解剖角、股骨髁干角；采用目前公認的Moreland等［4］所使用的方法確定膝關節軸線。股骨遠端外側解剖角：股骨解剖軸線與股骨關節面切線連線的外側夾角即為股骨遠端外側解剖角（正常范圍75°～85°）；脛股解剖角：股骨中心縱軸線和脛骨中心的縱軸線在脛骨髁間脊連線的外側角（正常范圍165°～175°）；股骨髁干角：股骨干長軸線與股骨髁長軸線間的后方夾角（正常范圍90°～100°）［5］。（2）對術后患者進行定期的X線檢查，評價骨折是否愈合。骨折愈合標準：在正位和側位X線片有連續骨痂形成，骨小梁通過，骨折線消失［6］；延遲愈合：在骨折手術后超過6個月才開始愈合；骨不連：術后12個月骨折線仍然存在，或術后3個月骨折無任何進展性聯合跡象［7］。所有X線均由一名骨外科醫生及一名放射科醫師進行評估。（3）記錄創傷性膝關節炎、膝關節功能障礙等術后并發癥。（4）記錄術后12個月美國紐約特種外科醫院膝關節功能評分（HSS功能評分）［8］。評分滿分為100分，疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關節穩定性10分?？鄯猪椖績热萆婕笆欠裥枰狡?，內外翻畸形及伸直不全等，本評分取骨外科醫生及康復科醫師評估的平均分。（5）術后12個月使用Schatzker制定的股骨髁上骨折結局標準進行評價［9］，優秀：膝關節完全伸展，彎曲丟失＜10°，無內翻、外翻、旋轉畸形，患者無疼痛，骨折愈合；良好：不超過以下一項即①下肢長度短縮＜1.2 cm，②膝關節內翻或外翻畸形＜10°，③膝關節彎曲丟失＜20°，④輕微的疼痛；中等：良好類別中的任意兩個標準；差：以下任一項即①膝關節彎曲＜90°，②膝關節內翻或外翻畸形＞15°，③骨折未愈合，④致殘性疼痛。

2 結果

患者均獲得了隨訪，隨訪時間11.5～16個月。10例患者術前脛股解剖角平均為（178.61±3.24）°，術后平均為（175.45±2.26）°；術前股骨遠端外側解剖角平均為（86.20±2.81）°，術后平均為（83.56±1.63）°；術前股骨髁干角平均為（112.34±2.36）°，術后平均為（94.46±3.48）°。術后骨折愈合平均時間為（27.2±10.2）周，2例患者出現延遲愈合，其余患者愈合良好。2例患者有軟組織的淺表感染，1例出現創傷性膝關節炎。術后12個月膝關節HSS評分平均為78.80±13.2分。術后12個月按照股骨髁上骨折結局評價標準，其中優7例，良好3例，無中等和差病例。

3 討論

股骨遠端骨折發生率占股骨骨折的4%～7%［10］，15～50歲的男性大多數由高能量的創傷所造成的，而大多數低能量的骨折發生于55歲以上的絕經后骨質疏松的婦女［11］。

股骨遠端C3型骨折是指股骨干遠端及內外側髁粉碎性骨折，術中如果遵循先復位后固定的方式，存在破壞骨膜血運、手術時間延長等問題。骨折的治療需要徹底了解骨折的特點，本研究中，我們細致地分析骨折的生物力學特點，采用股骨遠端外側解剖型鎖定鋼板輔助骨折復位，治療過程中遵守手術治療原則及目的：維持關節面的平整、恢復下肢的正常力線，維持肢體長度及避免旋轉移位，早期進行功能鍛煉［12］。本研究中2例患者延遲愈合，分析其原因：患者股骨內側壁嚴重粉碎，失去良好的支撐作用，骨折部位軟組織及血運破壞嚴重，在一期清創時摘除大量的污染及游離的碎小骨片，本研究未使用內側重建板，而是通過大量植自體骨的方式，可能折端植骨發生骨吸收的現象或植骨量不充足所導致。1例發生了術后創傷性膝關節炎，患者為年輕男性，關節面嚴重粉碎，同時存在冠狀面的骨折，術中最大能力維持關節面完整，術中及術后復查X線，未見關節面及下肢力線的異常改變，患者術后未遵循醫囑，功能鍛煉強度大，負重早，導致關節面復位部分丟失，發生膝關節疼痛，出現創傷性關節炎。2例患者有淺表皮膚感染現象，患者均伴有開放性外傷，一期行清創縫合術，VSD負壓封閉吸引術，擇期行骨折手術治療，有臨床研究證據表明相對于股骨閉合性骨折，開放性骨折形成骨不連的機會是閉合性骨折的2.42倍，開放感染的機會是閉合骨折的3.47倍［13］。本研究患者總體治療效果令人滿意，分析其原因主要有以下幾點。

對于股骨遠端C3型骨折的患者通過傳統的外側手術入路方式，直視骨折情況，能確認關節面的完整性的恢復，降低術后出現的創傷性膝關節炎的幾率，清楚地了解骨缺損的位置及面積，進行有效的植骨，降低膝關節內外翻的風險。

股骨遠端外側解剖型鎖定鋼板已成為股骨遠端骨折治療的首選方法，具有可接受的不愈合率［14］。股骨遠端解剖型鎖定鋼板是根據股骨遠端解剖及生物力學形態特點設計而成，鋼板與外側髁及骨干貼附良好，不必在術中進行預彎，釘孔呈平面的形狀，植入螺釘后把持力穩固，鎖定螺釘與接骨板會形成不同方向的鎖定，提高固定的牢固性，特別適用于骨質疏松及股骨遠端粉碎性C3型骨折患者，減少了骨折術后移位的可能［15］。鋼板遠端的形態呈“Y”樣形，髁部可用數枚松質骨螺釘有效維持髁間骨折及髁上骨折的固定，術后可讓患者行膝關功能鍛煉，防止膝關節的僵直及功能丟失［16］。

本研究在手術中放棄了常規的先復位骨折，再進行鋼板固定的原則，采取的是先固定-復位-再固定的方式。直視下解剖復位關節面的骨折，將C3型骨折變成A3型骨折。將外側髁均勻標記成兩部分，取股骨遠端解剖型鎖定鋼板，放置于股骨外側髁的上半部分，平行于髕股關節面、脛股關節面經鎖定孔置入1枚鎖定螺釘，C臂透視，骨折復位良好，此時股骨髁和鋼板已經成為一體。由于干骺端粉碎嚴重，不求解剖復位，以恢復下肢力線和長度為主。骨折還存在前后成角畸形及遠端髁后沉，本研究利用鋼板將髁部抬起，讓鋼板前緣與股骨干的前緣平行糾正股骨遠端后沉及前后成角畸形，近端先打1個拉力螺釘，將股骨拉向鋼板，糾正骨折端粉碎所導致的內翻畸形，C臂透視，遠端無后沉現象，股骨干的延長線基本位于股骨髁的前1/2位置，遠端向后成角糾正，下肢的力線恢復，避免旋轉移位。

我們研究團隊不常規使用內側重建板。直視下采用自體髂骨進行大量植骨，重建內側的完整性，通過活動孔應用拉力螺釘對折端進行有效的牽拉，糾正內側皮質缺損導致的下肢力線內翻畸形。

股骨遠端的C3型骨折，除了關節面要求完整復位以外，而是應該將恢復下肢力線放在首位。利用股骨遠端外側鎖定鋼板輔助骨折復位，可順利解決這些難題，術中保護骨折端的血運，避免骨膜的過度剝離。術后早期在CPM機上功能鍛煉有利于預防膝關節的僵直，可防止肌肉因萎縮無力而造成早期功能和活動障礙。