高分化子宮內膜腺癌宮頸及輸卵管轉移1例報告

彭雪芬，薛晴，王志新

（暨南大學附屬第一醫院婦產科，廣東 廣州510000）

1 病例資料

患者，女，44歲，因“不規則陰道流液半年余”于2018年7月17日入院。患者于2018年6月21日因不規則陰道流液半年余于別院行B超示：子宮內膜增厚。后行診刮術，病理提示：子宮內膜復雜性非典型增生，局灶癌變。未行特殊處理。因需進一步診治來我院就診。患者平素月經規律，初潮13歲，經量中等，無痛經及血塊，末次月經2018年6月29日。G3P3，足月順產3次。體格檢查：體溫36℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓128/75 mmHg，體重指數（BMI）20.7 kg/m2，體格檢查無特殊。婦科檢查：外陰發育正常；陰道暢，未見異常分泌物；宮頸肥大，舊裂，質地偏硬，無贅生物及接觸性出血；子宮增大，無壓痛，活動度可；雙側附件未觸及異常。彩超檢查提示：子宮切面內徑56 mm×55 mm×58 mm，體積增大，實質回聲欠均勻，內膜厚7 mm，居中，欠光整，宮頸管黏膜未見異常，CDFI未見明顯血流信號，雙附件區未見占位病變；子宮直腸陷窩液性暗區約19 mm。腫瘤標志物CA125、CA199、CA153、SCC、AFP、CEA均在正常范圍。術前行盆腔MRI增強示：子宮內膜呈長T1長T2信號，DWI呈高信號，呈明顯均勻強化，影像診斷為子宮內膜癌，病灶未突破肌層，子宮鄰近組織未見侵襲征象，雙側腹股溝區見多發細小淋巴結，意義待定。初步診斷：子宮內膜癌ⅠA期。

完善各項檢查后，于2018年7月18日行經腹筋膜外全子宮+雙附件切除術。術中見盆腔少量淡黃色積液約30 ml，子宮稍大，表面光滑，雙側卵巢呈生理性萎縮，雙側輸卵管外觀未見明顯異常，盆腔及腹主動脈旁未觸及腫大淋巴結。剖視可見全子宮大小9.5 cm×6.0 cm×4.5 cm，表面光滑，帶部分陰道壁組織一圈，腫瘤局限于子宮下段近宮頸管處，呈顆粒狀突起，腫瘤范圍1 cm×1.5 cm，侵犯深度＜1/2肌層；雙側輸卵管、卵巢外觀均未見明顯異常。術后病理檢查示：高分化子宮內膜樣腺癌（圖1），浸潤＜1/2肌層，累及宮頸管內膜（圖2），雙側宮角未見癌組織（圖3），雙側輸卵管均見癌組織累及黏膜（圖4）；雙側宮旁、陰道壁切緣均未見癌組織。免疫組化：ER、PR、CK7、CA125、P16、Vim、P53約2%及Ki-67約40%均為（+），WT-1（-）。腹腔沖洗液細胞病理檢查未見異型細胞。術后診斷：子宮內膜癌ⅢA期。術后患者要求回當地醫院行進一步治療，電話隨訪病情穩定。

圖1 子宮內膜癌（HE染色×40）

圖2 子宮頸管浸潤（HE染色×40）

圖3 宮角正常（HE染色×40）

圖4 輸卵管浸潤（HE染色×40）

2 討論

2.1 疾病概述 子宮內膜癌是發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，以腺癌最常見，占女性生殖道惡性腫瘤20%～30%，好發于更年期及絕經后婦女。近年來研究顯示25～49歲年齡組較50歲及以上年齡組的上升速度更快［1］，致死率僅次于卵巢癌及宮頸癌［1-2］。2013年以癌癥基因組圖譜（the CancerGenome Atlas，TCGA）為基礎的子宮內膜癌分子分型：POLE突變型、微衛星不穩定型（MSI）、低拷貝型（CN-low）及高拷貝型（CNhigh）［3］，有望改善子宮內膜癌的分類［4］，為預測患者預后及靶向藥物治療反應提供重要信息。

2.2 病例分析 本例患者44歲，中年女性，術前B超提示子宮內膜不厚（7 mm）；MRI提示病灶未突破肌層，子宮鄰近組織未見侵襲征象，無相關淋巴結轉移，術后提示浸潤＜1/2肌層，累及宮頸管黏膜，雙側輸卵管均見癌灶，但雙側宮角未見癌灶，最后病理診斷為：子宮內膜癌ⅢA期，此情況較為特殊。子宮內膜癌的生長方式多為彌漫型或局限型，呈菜花狀或息肉狀突起，病變以子宮底部內膜、兩側宮角附近居多。子宮內膜癌對于年輕、早期病例、低級別病變的患者有相對較好的生存率，其生存預后與危險因素（病理級別、浸潤深度、腫瘤大小、淋巴結轉移及病變累及子宮下段等）緊密相關。本例為不完全手術分期，對于不完全手術分期已經作手術處理的患者，“子宮內膜癌診斷與治療指南（第4版）”［5］，按照本例術后應予以化療和（或）盆腔外照射和（或）陰道近距離放療。

2.3 不足原因分析 （1）過分相信輔助檢查：該例術前MRI提示病灶未突破肌層，子宮鄰近組織未見侵襲征象，而未發現鄰近組織侵犯；雙側腹股溝區見多發細小淋巴結，考慮可能由于炎癥刺激導致；（2）過度依賴既往經驗：術前MRI提示無轉移，術中探查盆腔及腹主動脈旁淋巴結未見異常，剖視見腫瘤局限于子宮下段近宮頸管處，未進一步考慮宮頸侵犯可能，因此未行盆腔淋巴結或腹主動脈旁淋巴結切除；（3）未重視術中冰凍病理的重要性：手術切除子宮后，疑診者應及時送快速病理檢查，以免漏診，同時可進行分期以保證規范化治療。有報道指出：術中肉眼觀察判斷子宮內膜癌肌層浸潤和深肌層浸潤的敏感性分別為59.6%和73.9%，特異性分別為76.5%和94.6%；而快速切片診斷子宮內膜癌肌層浸潤的敏感性和特異性分別為87%、99%［6］。

2.4 經驗及教訓 （1）在子宮內膜癌的診斷及治療中不應過分依賴既往經驗及輔助檢查。（2）明確診斷，及時行放化療等治療措施。（3）本例術前影像學提示病灶未突破肌層，子宮鄰近組織未見侵襲征象，術中也未見異常淋巴結，考慮ⅠA期；術后病理提示累及宮頸及雙側輸卵管，診斷為ⅢA期。凡是子宮內膜癌位于子宮下段或累及子宮頸管時，應警惕宮外轉移（輸卵管、卵巢）的可能，應強調術中冰凍病理的重要性，必要時行前哨淋巴結取樣或盆腔淋巴結切除或聯合腹主動脈旁淋巴結切除，從而有助于臨床分期及術后輔助治療的選擇。