老年人慢性中耳炎和中耳膽脂瘤的臨床特點及圍術期處理

楊文飛，陳偉峰，彭永華，吳雅琴

(1.贛南醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 贛州 341000；2.上海市第六人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200233)

老齡化是世界人口發展的趨勢。2017年末國家統計局發布的老年人口統計數據顯示我國60周歲及以上人口24 090萬人,占總人口的17.3%,其中65周歲及以上人口15 831萬人,占總人口的11.4%[1]。老齡化使得各種疾病的治療及預后面臨新的挑戰[2]。慢性中耳炎是導致老年人耳聾的常見原因[3]，手術可提高中耳炎患者的聽力及生活質量[4-5]，但老年人基礎疾病多，各器官系統的生理功能和免疫生化功能衰退，術后愈合能力差，導致出現各種并發癥的風險增加[6]。本文回顧性分析上海市第六人民醫院及贛南醫學院第一附屬醫院近2年來收治的80例老年慢性中耳炎患者的臨床資料，為臨床診療提供借鑒。

1 臨床資料

收集2017年1月至2019年1月在上海市第六人民醫院、贛南醫學院第一附屬醫院手術的老年慢性中耳炎、中耳膽脂瘤患者80例。其中，男42例(52.5%)，女38例(47.5%)，年齡(67.0±5.8)歲。臨床診斷及分型按照2012中華醫學會分類方法[7]。

納入標準：年齡≥60歲，明確耳流膿和(或)聽力減退病史，顳骨CT示中耳炎、乳突炎、膽脂瘤，或經內鏡確定有鼓膜穿孔者。排除標準:術后病理為中耳腫瘤者；拒絕手術者；有外傷、突聾、耳毒性藥物及噪聲等致聾因素者。

2 方法

2.1 術前準備

詳細詢問患者現病史、既往史。行全身及專科體格檢查。實驗室檢驗包含血常規、電解質、空腹血糖、肝腎功能、大小便常規、傳染病篩查、耳道細菌培養、血氣分析、凝血功能等。選擇性查心肌梗死一套、甲狀腺功能、痰培養等；輔助檢查包含純音測聽、胸片、肺功能、心臟超聲、24 h心電圖檢查、顳骨CT、電耳鏡檢查。選擇性查胸部CT、顱腦MRI、大血管彩超等。記錄各項數據及資料。

對合并其他疾病或不良生活習慣者予相應處理和干預。

1)高血壓患者將血壓控制在160/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。術晨口服降壓藥物。用長效降壓藥物(血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類)者停用24 h[8]，術晨改用短效藥物，次日恢復術前用藥。

2)肺功能異常者術前加強呼吸功能鍛煉改善呼吸功能，練習咳嗽及拍背方法。

3)吸煙者禁煙2周。

4)哮喘者用糖皮質激素吸入，適當使用多索茶堿、沙丁胺醇控制咳嗽、咳喘，術前霧化吸入、低流量吸氧，待復查血氣分析及肺功能改善后手術。

5)肺部感染者行呼吸道痰培養，根據藥敏使用抗生素控制感染，待炎癥控制后手術。

6)肺功能檢查發現肺功能不良，估計術后拔管困難者帶管入ICU監護，待病情平穩后轉回普通病房。通常要手術者需要達以下指標：最大自主通氣量(MVV)≥預計值70%，1 s用力呼氣容積(FEV1)≥預計值60%，吸氧后動脈血氣分析氧分壓(PaO2)≥60 mmHg(8.00 kPa)，二氧化碳分壓(PaCO2)≤45 mmHg(6.00 kPa)，呼吸頻率<25 次·min-1，登樓試驗>3樓。

7)心功能差者術前調整心功能。左心室射血分數(LVEF)<35%需暫緩手術的指標。

8)有心衰者注意補液速度及電解質平衡，適當使用改善心肌功能藥物。

9)心電圖ST段壓低者需要進一步檢查心梗一套，排除急性心梗后手術。

10)心率慢者加做阿托品試驗，阿托品試驗陽性可行手術，術中注意觀察心律情況。

11)心動過速者查甲狀腺功能，排除甲亢。

12)房性早搏無癥狀者無特殊處理，室性早搏頻發(>6 次·min-1)伴明顯癥狀查請心內科會診，使用藥物控制心律，嚴重心律不齊可考慮臨時起搏器應用。

13)心房顫動(房顫)者需要評估血栓風險。

14)血糖異常者，監測晨起空腹及三餐后2 h血糖，以糖化血紅蛋白水平為評估近期血糖控制狀況的指標，術前空腹血糖控制在8.0 mmol·L-1以下，尿糖(+)或(-)，無酮癥和酸中毒，術中血糖在(10±2)mmol·L-1為宜，術后血糖維持在(8.3±3.9)mmol·L-1。初發高血糖者降糖可選擇二甲雙胍或格列齊特。血糖控制不佳者請內分泌科會診，使用胰島素皮下注射治療，尿酮轉陰后調整降糖方案。手術當日因空腹禁食而停用降糖藥，術后恢復進食時繼續術前降糖方案。術后使用葡萄糖溶液需要予胰島素對沖。術后立即查血糖、尿糖，如血糖超過13.9 mmol·L-1，給5%的葡萄糖鹽水+胰島素10 U+10%氯化鉀10 mL靜滴，或者根據尿糖給胰島素，尿糖()給胰島素8～10 U皮下注射，使血糖維持在(8.3±3.9)mmol·L-1。

15)腎功能不全者，輕度異常可通過飲食調整及藥物改善。

16)血肌酐嚴重升高者，請腎內科會診行術后床旁血液透析治療。

17)肝臟功能異常者，根據肝功能Child分級，B級應予術前作好充分準備，改善后再手術。圍術期使用阿拓莫蘭或甘利欣等保肝治療；Child分級C級：術后發生肝功能衰竭的可能性很大，為禁忌手術；術后用藥注意藥量及代謝途徑，必要時請消化科會診；術前選用合理、有效的藥物，降低藥物相關臟器功能損害。

18)術前調整抗凝藥物。阿司匹林、氯吡格雷、法華林術前停用1周，術前改用低分子肝素鈣靜脈推注，術前日復查凝血功能及血小板聚率，術后1～2 d無出血時恢復術前用藥。

19)長期嗜酒者戒酒1周，避免出現戒斷綜合征。

2.2 麻醉方式

采取全身靜吸復合麻醉。即先靜脈注射丙泊酚或者咪唑安定作為誘導，然后靜脈注射氯化琥珀膽堿或者阿曲庫銨之后進行氣管插管，用靶控丙泊酚復合液來維持患者的麻醉狀態，輔助吸入低濃度的安氟醚或者異氟醚，藥物用量以穩定肌松水平所需要的用藥量維持。全程心電監護，監測血壓、心率、血氧飽和度。

2.3 手術方法

手術醫師術前仔細閱讀顳骨CT片，判斷病變部位及解剖變異情況，結合臨床特點，選擇不同的手術方式。局限中耳病變可行Ⅰ型、Ⅱ型鼓室成形術。并根據聽骨傳導情況及鼓室條件行Ⅲ型、Ⅳ型鼓室成形術，術中根據聽骨鏈情況行聽骨鏈松解及重建。單純鼓膜穿孔并外耳道寬敞者行耳內鏡下手術。對鼓室及乳突病變范圍大、乙狀竇前移采用開放式改良乳突根治手術。乳突氣化良好者，病變累及乳突及鼓室者行完壁式改良乳突根治手術。

2.3.1 鼓室成形術

顯微鏡下手術：取耳后切口，分離皮下組織，取顳肌筋膜備用(耳道內切口，取耳屏軟骨膜)。顯微鏡下耳道后壁切開進入外耳道。根據情況決定是否擴大外耳道，是否切除或者修飾錘骨頭。制作移植床。探查、確保咽鼓管口通暢。中鼓室內置明膠海綿顆粒，將顳肌筋膜置入，回復耳道前壁皮膚及后壁皮瓣，耳道填入納吸棉、金霉素紗條。縫合切口，加壓包扎。

耳內鏡下手術：內鏡下鉤針去除穿孔邊緣的上皮及周緣內側黏膜上皮，形成新鮮的創緣。掀起耳道后壁皮瓣至穿孔緣。外耳道擴大成型(穿孔較少、耳道寬敞者省略)。探查聽骨鏈活動，檢查鼓室內黏膜，探查、確保咽鼓管口通暢。鼓室內填塞納吸棉(明膠海綿)顆粒，植入耳屏軟骨膜。耳道內填入納吸棉、金霉素紗條。

2.3.2 改良乳突根治手術

開放式乳突根治術：耳后切口，分離皮下組織至外耳道口，作“┘”型肌骨膜瓣，取顳肌筋膜備用。切開耳道后壁皮膚，分離。電鉆磨開乳突、鼓竇，顯露天蓋、乙狀竇、水平半規管、砧骨短腳。輪廓化乳突并磨除上鼓室外側壁、外耳道后壁。削低面神經脊。探測聽骨鏈是否完整及病變，面神經水平段是否完整，清理病灶。探查、確保咽鼓管口通暢。根據聽骨情況決定是否重建聽骨鏈。中鼓室置明膠海綿顆粒后，顳肌筋膜植入，前方內置于殘留鼓膜內側，后方置于面神經嵴表面及上鼓室內側面，肌骨膜瓣置入乳突腔，術腔依次填入納吸棉、金霉素紗條。縫合切口。

完壁式乳突根治術：耳后切口，分離皮下組織至外耳道口，作“┘”型肌骨膜瓣，取顳肌筋膜備用。切開耳道后壁皮膚，分離。電鉆磨開乳突，顯露天蓋、乙狀竇。輪廓化乳突，保留上鼓室外側壁、保留外耳道后壁。削低面神經脊。根據聽骨鏈情況，清理聽骨鏈病灶，行聽骨鏈重建。探查、確保咽鼓管口通暢。中鼓室置明膠海綿顆粒后，顳肌筋膜植入，前方內置于殘留鼓膜內側，后方置于面神經嵴表面及上鼓室外側面，回復耳道皮瓣，肌骨膜瓣置入乳突腔。術腔依次填入納吸棉、金霉素紗條。縫合切口。

2.4 術后處理

觀察體溫，大小便情況，有無咳嗽、咳痰，有無胸悶、頭痛、眩暈等全身癥狀。觀察有無出血、術區感染、皮瓣壞死、面癱、聽力情況等局部情況。根據過敏史、培養、藥敏情況給予抗生素7 d。疼痛明顯者予止痛，頭暈、嘔吐予對癥治療。每日術區換藥，前3 d加壓包扎。7 d拆線，2周取出耳道內填塞物。術后出血表現為局部隆起，皮緣持續滲出血性液，皮膚淤血。輕微出血予壓迫止血，嚴重者予手術探查。術后感染表現切口紅腫熱痛、分泌物多。如懷疑感染者留取分泌物細菌培養，根據藥敏使用敏感抗生素；皮瓣壞死表現為早期皮瓣發白、后期發黑，少量壞死可待自然脫落，大量壞死予清創。懷疑肺部感染可做痰培養、攝胸部X線片，并行相應處理。胸悶及胸痛者給予急查心電圖心梗標志物，并吸氧及心電監護。心律失常行床邊心電圖明確，予藥物控制癥狀。

3 結果

80例患者中慢性中耳炎50例(62.5%)、中耳膽脂瘤30例(37.5%)；單側病變59例(73.8%)，雙側病變21例(26.3%)；病程1周～60年，中位數10年；流膿71例(88.8%)、聽力下降74例(92.5%)、耳鳴33例(41.3%)，其他癥狀34例(42.5%，其中耳痛13例，面癱4例，眩暈3例)；術耳氣導均值為(66.8±22.0)dBHL，氣骨導差均值為(34.3±13.5)dBHL，高頻下降68例。對側耳氣導聽閾為(34.4±13.5)dBHL，氣骨導差均值為(12.6±1.3)dBHL；慢性腎功能不全2例，經透析治療后痊愈，其中1例術后術區血腫。血糖異常2例,1例系已經發現糖尿病控制不佳者，1例系新發者，經胰島素治療后控制佳。合并高血壓29例(36.3%)，合并糖尿病9例(11.3%)，患2種以上疾病者26例(32.5%)。有手術史者22例；顳骨CT提示膽脂瘤30例，其中8例病理結果是炎癥；常規心電圖發現異常者61例。24 h 心電圖發現房性早搏79例，室性早搏47例，心動過速41例，ST段壓低32例，房顫1例；肺功能異常66例，小氣道功能異常30例，限制性通氣障礙19例，彌散減退13例，重度異常5例；心超異常者58例，三尖瓣反流26例，二尖瓣反流17例(部分合并三尖瓣反流)，主動脈瓣反流14例，左側心房擴大14例，升主動脈擴張9例。術前耳道培養金黃色葡萄球菌感染5例，銅綠假單胞菌4例，1例合并金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌雙重感染，1例日溝維腸桿菌合并金黃色葡萄球菌雙重感染，肺炎克雷伯菌1例，1例真菌感染。

80例患者行鼓室成形術者28例(35%)，鼓室成形術+乳突根治手術52例(65%)。術后術區感染7例，均為銅綠假單胞菌(2例合并真菌感染)，其中3例術前耳道培養有細菌。術后術區血腫4例，經壓迫止血后好轉。排尿困難3例，經導尿、抗前列腺肥大藥物治療后好轉；術后有胸悶3例經吸氧后均好轉，未發現急性心梗出現。除1例鼻咽癌放療后患者術后2個月未干耳，其他患者均術后2個月左右實現干耳，未出現手術相關的創面愈合不良、面癱、感音神經性聾等并發癥。患者平均住院時間9 d。再次住院抗感染治療3例。所有患者均安全度過圍術期。

4 討論

慢性中耳炎可導致聽力下降，交流障礙，嚴重的甚至出現顱內外并發癥[5]。有學者[9]認為，老年人慢性中耳炎通過手術同樣可獲得聽力提高。但老年人基礎疾病多及器官功能退化、恢復能力差，與其他患者處理有所不同。通過回顧分析，筆者認為老年中耳炎患者有如下特點：1)老年中耳炎病程長，80例中病史長達50年(含)以上的達17例(21.2%)，長達20年(含)以上的32例(40%)。2)術前氣導平均聽閾高[(66.8±22.0)dBHL]，有可能是老年人合并老年性耳聾導致。HASEGAWA等[10]通過對不同年齡的中耳炎患者進行比較，結果顯示老年人聽力下降更嚴重。3)術前并發癥多，80例患者中普通心電圖檢查正常的19例(23.8%)，其中18例經24 h 心電圖仍發現異常。79例經動態心電圖發現異常(98.8%)，大多數表現為早搏。肺功能異常率高(82.5%)。高血壓、糖尿病、肺病、心腦血管疾病是老年人常見慢性病[11]，本文80例患者合并高血壓29例(36.3%)，合并糖尿病9例(11.3%)。因此，術前心臟彩超、胸部X線或者CT、24 h心電圖、肺功能、空腹血糖、肝腎功能檢測對重要臟器功能評估非常必要。發現心肺等重要器官功能異常需要給予針對性治療，避免由于麻醉、手術等誘發或加重基礎病變，影響預后。

老年患者術后要嚴密觀察病情變化，術后感染及時行細菌培養及藥敏試驗，對于指導用藥具有重要意義。常見致病菌是銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，通常對喹諾酮類抗菌藥敏感。術后局部換藥保證引流通暢，出現壞死物及時去除壞死組織。本研究中，7例術后感染者經抗生素治療加局部換藥后全部愈合；4例術后出血，均經壓迫后好轉；1例慢性腎功能不全患者術后切口血腫，經局部加壓包扎，局部放置引流后痊愈。另外，老年男性前列腺肥大發病率高，術前導尿，術后留置尿管2 d，出現術后排尿困難應予及時導尿，予抗前列腺肥大藥物。對于術后出現面癱者應及時給予營養神經及糖皮質激素治療，必要時再次手術探查。

總之，對于老年患者中耳手術應做到詳細、針對性的術前檢查，規范的麻醉管理，精準的手術操作，術后密切的觀察、護理,出現并發癥及時對癥治療，此類手術總體是安全的。同時，麻醉科、呼吸科、內分泌科、心內科等多學科共同參與制定圍術期干預、處理方案是防范不良事件的良好舉措。