生物羊膜+重組人表皮生長因子治療創傷性鼓膜穿孔的療效

張紅奇，李 梅，顧麗群

(1.建湖建陽眼科醫院耳鼻喉科，江蘇 鹽城 224700； 2.蘇州眼耳鼻喉科醫院耳鼻喉科，江蘇 蘇州 215006)

創傷性鼓膜穿孔在耳鼻喉科門診經常可見，通常是由于直接或間接外力作用所致，如挖耳不慎、打架掌摑、小蟲進入、火星濺入、頭部外傷、氣壓傷等。小的穿孔如無感染一般可自行愈合，較大穿孔一般3個月以上不能愈合者可考慮手術治療[1]。建湖建陽眼科醫院耳鼻喉科于2015年5月至2018年2月運用生物羊膜+重組人表皮生長因子(recombinant human epidermal growth factor,rhEGF)在耳顯微鏡下治療創傷性鼓膜穿孔48例(48耳)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例(48耳)創傷性鼓膜穿孔患者，男25例(25耳)，女23例(23耳)，年齡16～47歲，平均29.3歲；左耳20例，右耳28例；病程105～381 d。均有明確的創傷誘發鼓膜穿孔病史，均為鼓膜緊張部橢圓形或類圓形穿孔，直徑或長徑為1.5～4.0 mm；術前純音測聽語言頻率為0.5、1.0、2.0 kHz，氣導聽閾為25～45 dB，氣骨導差為10～35 dB，均為傳導性耳聾。鼓膜貼片試驗氣導聽閾均提高≥15 dB，耳內鏡檢查示：鼓室干燥，黏膜正常，無異常分泌物。聲導抗鼓室測壓法評估咽鼓管功能正常。影像學檢查示：鼓室、乳突、聽骨鏈、前庭窗、蝸窗等未見異常。

1.2 治療方法

患者在手術前簽署了同種異體材料的知情同意書。手術在局部麻醉+神經阻滯麻醉下進行。將患者置于側頭位置，患側耳朵朝上，常規消毒鋪無菌巾，用1%丁卡因棉片鼓膜表面麻醉，1%利多卡因行耳顳神經外耳道支及迷走神經耳支阻滯麻醉。在耳顯微鏡下，用小鉤刀及尖針處理鼓膜穿孔邊緣。首先將鼓膜穿孔緣約1 mm的全層組織予以切除，使邊緣形成環形新鮮創面，然后在穿孔邊緣2 mm范圍內刮擦鼓膜上皮層來制備移植床。選用B型無濾紙型生物羊膜(商品名：瑞濟，江西瑞濟生物工程技術有限公司)，剪取與穿孔的形狀及大小相匹配的移植材料。在鼓室內放置一些浸有生理鹽水的明膠海綿小碎塊支撐，通過外植法將羊膜上皮表面附著在鼓膜上，完全覆蓋穿孔邊緣，用鼓膜鋪平器緊壓穿孔周圍使羊膜貼緊鼓膜，羊膜表面放置浸有rhEGF外用溶液(Ⅰ)(商品名：金因肽，深圳市華生元基因工程發展有限公司)的明膠海綿固定，外耳道填塞碘仿紗條。術后口服抗生素1周，嚴禁耳內進水及用力擤鼻，預防感冒，2周后取出外耳道填塞物。

1.3 隨訪及療效評定標準

分別于術后2周和1、3個月對患者進行隨訪，觀察鼓膜愈合情況；術后1、3個月復診時進行純音測聽檢查評估聽力情況。

療效評定標準：治愈，鼓膜穿孔愈合，聽力恢復到正常水平；好轉，鼓膜穿孔較術前縮小，聽力提高5～15 dB；無效，鼓膜穿孔沒有愈合，聽力沒有提高。有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。

2 結果

治愈46例，好轉1例，無效1例，有效率為97.9%。1例好轉與1例無效的患者經同樣方法行第2次手術治療后痊愈。

3 討論

經典的鼓膜穿孔修補術移植材料通常來自自體組織，如顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、乳突骨膜、耳垂或腹壁脂肪等[2]。但制備這些材料都必須行相應部分的手術切口，增加了出血、感染的機會以及瘢痕形成的風險。自體組織需經過脫水、干燥、整形、裁切和修剪等程序，因此操作時間和恢復時間相對較長。

生物羊膜為人類胎盤的基底膜膠原組織，它具有良好的附著力，能隔離外部的病原菌，促進上皮愈合，對人體具有極低的抗原性。因此，生物羊膜異體移植很少引起人體免疫排斥反應。通過生物羊膜移植修復鼓膜穿孔，起到生物支架或橋梁的作用，促進鼓膜上殘留的鱗狀上皮和黏膜的快速再生和愈合，形成新的鼓膜[3]。在手術中，必須區分羊膜的上皮表面和基底表面，只有上皮表面貼補于穿孔緣才有上述的作用；鼓室內襯墊的明膠海綿必須浸含生理鹽水，羊膜接觸到生理鹽水后可以復蘇，明膠海綿起到固定支撐防止羊膜移位的作用；羊膜比較薄，操作時動作要輕柔，防止破損，貼補時需鋪放平整，不能有皺縮，防止愈合不良。

rhEGF是與天然表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)活性和結構高度一致的產物，對創面修復有明顯的促進作用，它能使血管擴張，血流加快，促進組織代謝、再生。應黎鴻等[4]認為，rhEGF治療創傷性鼓膜穿孔可明顯縮短鼓膜穿孔愈合時間，提高鼓膜穿孔愈合率，愈合后無瘢痕。本研究在修補鼓膜穿孔的生物羊膜表面放置浸有rhEGF外用溶液(Ⅰ)的明膠海綿，也取得了滿意的成功率。術后3個月，鼓膜的形態和顏色與正常健耳朵基本相同。

創傷性鼓膜穿孔的患者普遍有畏懼二次創傷的心理，無切口的微創手術方法往往能夠得到患者的認可，因此選擇合適的修補材料顯得尤為重要。既往也有用雞蛋內膜、洋蔥皮、外科手套膜片、擦鏡紙等材料治療鼓膜穿孔的報道[5]。然而，這些都不是人體同種來源的生物材料，有組織相容性差、易繼發感染、免疫排斥反應等潛在風險。近年來，生物羊膜已被用于許多醫學領域，如眼科治療眼表損傷、瞼球粘連、翼狀胬肉[6]，耳鼻喉科治療鼻腔粘連[7]和鼓室成形術[8]，均取得良好效果。

綜上所述，利用生物羊膜+rhEGF在耳顯微鏡下治療創傷性鼓膜穿孔，具有取材方便、操作簡單、成活率高、安全有效等優點。