糖尿病性胃輕癱治驗(yàn)舉隅

徐藝 戴琦

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2017 級(jí)研究生 南昌 330004；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

糖尿病性胃輕癱（Diabetic Gastroparesis,DGP）是一種以胃排空延遲為特征，但不伴有胃機(jī)械性梗阻的糖尿病自主神經(jīng)病變，典型臨床表現(xiàn)為腹脹、惡心、飽脹、厭食、嘔吐、噯氣等。目前，西醫(yī)治療DGP主要從改善胃腸動(dòng)力、控制血糖、促進(jìn)胃排空等方面入手[1]。導(dǎo)師戴琦教授從事臨床、科研、教學(xué)工作20余年，博采眾家之長(zhǎng)，擁有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)DGP 的病因、病機(jī)有獨(dú)到見解，運(yùn)用自擬平?jīng)_降逆湯配合頰針治療DGP 取得了確切療效。針?biāo)幉⒂媚茏畲蟪潭鹊馗纳苹颊叩呐R床癥狀，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。筆者跟師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將戴琦教授治療DGP 的理論與臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 自擬平?jīng)_降逆湯方意

導(dǎo)師通過對(duì)DGP 的臨床表現(xiàn)進(jìn)行梳理分析，認(rèn)為DGP 基本病機(jī)為水枯木郁，沖氣上逆，或夾痰飲，或兼脾虛。本病或因飲食不節(jié)、肥甘厚膩、辛辣無度，易蘊(yùn)濕生熱，傷脾礙胃，壅滯氣機(jī)；或因情志不暢、憂思惱怒，損脾傷肝，致木枯土弱，土弱胃逆，久病不愈，五臟皆傷，腎居其重，最終水枯木郁，膽胃不降，挾持痰濕、水飲等病理產(chǎn)物上逆而發(fā)，從而出現(xiàn)上腹脹痛不適、噯氣、反酸、嘔吐等癥。非養(yǎng)肝柔肝、降逆平肝之品無以平其上沖之勢(shì)，肝平則氣順；非辛開苦降之品不能散中焦痞結(jié)而降腑濁，故以柔肝降沖、疏肝利膽、和胃為治療原則，并以此意自擬平?jīng)_降逆湯。平?jīng)_降逆湯以張錫純的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯為母方，滋陰鎮(zhèn)肝、平?jīng)_降逆。胃脘痞悶疼痛者多痰氣熱結(jié)于中焦，故以小陷胸加枳實(shí)湯疏利膽胃、化痰熱而散痞痛；嘔惡、反酸甚則嘔吐酸苦者則多肝經(jīng)火熱，以左金丸清散火熱以制酸苦；神疲乏力、納呆者多脾虛不振，以芪術(shù)草補(bǔ)益脾氣以升清陽(yáng)，清升則濁降；胃脘陣陣水聲、嘔吐水涎，重用苓桂術(shù)甘湯溫化水飲。諸藥合用恰合DGP 發(fā)病機(jī)理，臨證加減運(yùn)用療效確切。

2 頰針療法簡(jiǎn)述

頰針療法是由王永洲及其團(tuán)隊(duì)經(jīng)過多年臨床實(shí)踐研究總結(jié)出來的一套全新微針體系理論，他們認(rèn)為面頰部有一個(gè)覆蓋著整個(gè)人體的全息微縮系統(tǒng)-頰針系統(tǒng)。頰針系統(tǒng)主要以全息理論、大三焦理論及心身理論為基礎(chǔ)，以分布于面頰部的十六個(gè)特定穴位分別對(duì)應(yīng)軀干、三焦、頭身、和四肢[2]。其中“頸穴”位于顴弓根上緣處；“腰穴”位于背與骶穴連線中點(diǎn)處；“骶穴”位于下頜角前上0.5 寸處；“上焦穴”位于下頜骨冠突后方與顴弓下緣交叉處；“中焦穴”位于上焦與下焦連線中點(diǎn)處；“下焦穴”位于下頜內(nèi)角前緣處[3]。王永洲教授在《頰針療法》一書中寫道：“左頰心、脾、肝，右頰肺、胃、腎，各自分工，五臟整合為上、中、下三焦[4]。”戴師認(rèn)為DGP 與脾、胃、肝、腎密切相關(guān)，乃為清氣不升、濁氣不降所致。《素問·六微旨論》說：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”上焦主入，中焦升降，下焦主出，三焦總司全身氣機(jī)，故取“上焦穴、中焦穴、下焦穴”三穴，使得三焦氣機(jī)通暢，平其濁氣上沖之勢(shì)以治標(biāo)。并且導(dǎo)師認(rèn)為DGP 病程較長(zhǎng)，久病易病深及腎，腎氣失于攝納，濁氣上乘動(dòng)胃，亦可誘發(fā)或加劇腹脹、惡心、嘔吐、噯氣等一系列胃氣上沖之證。腰為腎之腑，腰骶相連，故取“腰穴”及“骶穴”以強(qiáng)腎納氣，而DGP 患者氣機(jī)不順，腑氣不通，多有便秘之癥，故頰針除針刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”及“腰穴、骶穴”外，還配以“頸穴”，下病上取，提壺揭蓋，所謂上竅一開則下竅自通；配合中藥，可加強(qiáng)通便利氣，清升濁降之效。

3 臨床驗(yàn)案

3.1 驗(yàn)案一

3.1.1 病例資料 張某，女，33 歲，因反復(fù)嘔吐2 月余伴上腹部疼痛4 d 于2018 年10 月11 日至我院脾胃肝膽病科住院治療，住院號(hào)為4470289。患者緣于2 個(gè)月前因妊娠出現(xiàn)食入即吐，行人工流產(chǎn)術(shù)后嘔吐加重；既往有1 型糖尿病病史；發(fā)病以來體重減少20 斤，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，行補(bǔ)液、降糖、止嘔等對(duì)癥治療未見好轉(zhuǎn)；4 d 前出現(xiàn)酮癥酸中毒癥狀，嘔吐加重，無法進(jìn)食，伴上腹部疼痛。刻下癥見：神疲乏力，語聲低微，嘔吐痰涎，無法進(jìn)食，上腹部疼痛，口干不欲飲，口苦，口腔潰瘍，怕冷，寐差，大便3 d 未解，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)弱。診斷為嘔吐病，氣陰兩虛、肝胃郁逆證。立即予頰針針刺，選穴為左右兩側(cè)“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，行針過程中患者即停止嘔吐，留針1 h，無嘔吐，腹部不適感減輕，拔針后出現(xiàn)惡心嘔吐，但較前減輕。處方予平?jīng)_降逆湯加減：生地30 g，黃連12 g，吳茱萸5 g，黃芪50 g，升麻6 g，炒梔子、丹皮、赤芍、柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、白芍、生麥芽、川牛膝、川楝子、桂枝、醋龜甲各10 g，天冬、玄參、代赭石、煅龍牡各20 g，共3 劑，開水沖服日1劑。服藥并配合每天頰針針刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”及“腰穴、骶穴、頸穴”。3 d 后患者精神好轉(zhuǎn)，惡心感減輕，嘔吐除，上腹部無明顯疼痛。氣陰得復(fù)，沖逆得降，守上方將黃芪、生地減半，再服7 劑，患者惡心嘔吐、上腹疼痛均除，后服上方半月鞏固療效，隨診3 個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。

3.1.2 討論 患者妊娠期出現(xiàn)反復(fù)劇烈嘔吐，疑因妊娠所致，但行人流術(shù)后嘔吐不減反劇，故排除妊娠性嘔吐。根據(jù)其有糖尿病病史且嘔吐、納差、上腹疼痛，故可診斷為DGP。患者神疲乏力、語聲低微、納呆、怕冷、脈沉弱，乃由脾氣虛而清陽(yáng)不振所致；宿患1 型糖尿病，口干不多飲、寐差、舌紅少苔、脈沉細(xì)，皆為陰虛之象，行人流術(shù)后更耗氣傷陰血，清氣不升、濁陰不降故嘔吐不減反增；嘔吐痰涎、上腹部疼痛、口干不欲飲、口苦、口瘡、寐差、大便數(shù)日不解，皆由木郁土壅、郁熱上擾、膽胃不降、沖氣上逆所致。故先以頰針針刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，以舒暢三焦氣機(jī)、降其沖逆之勢(shì)以治標(biāo)；后配合平?jīng)_降逆湯加減治療，用芪、術(shù)、草、升麻補(bǔ)益脾氣以升清陽(yáng)，清升則濁降；用生地、當(dāng)歸、白芍、天冬、玄參、川牛膝、醋龜甲養(yǎng)陰血、實(shí)肝體以柔肝；用代赭石、醋龜甲、煅龍牡、川牛膝、川楝子降其沖逆之勢(shì)，而止嘔吐之標(biāo)；用梔子、丹皮、赤芍、柴胡、陳皮、生麥芽、川楝子疏利肝膽、清透郁熱，膽胃得降。諸藥合用泛而不亂，總不離氣陰兩虛、肝胃郁逆的基本病機(jī)。腎藏精，而患者人流術(shù)亦會(huì)損及腎精，故后頰針除針刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”以降濁氣以治標(biāo)，還配以“腰穴、骶穴”以加強(qiáng)理氣降逆，補(bǔ)腎納氣以治本。而患者大便三日未解，故頰針針刺追加“頸穴”以取提壺揭蓋之意，宣肺利氣通便，便通則腑氣順，故而針?biāo)幆熜Т_切。復(fù)診時(shí)考慮氣陰得復(fù)、沖逆得降，故而芪、地減半以守方鞏固，療效穩(wěn)定。

3.2 驗(yàn)案二

3.2.1 病例資料 武某，女，56 歲，因反復(fù)嘔吐40 d于2018 年11 月5 日至我院脾胃肝膽病科住院治療，住院號(hào)為480832。患者于10 年前診斷為糖尿病，采用門冬胰島素治療血糖控制不佳，40 d 前因胃堵悶不適出現(xiàn)劇烈嘔吐，嘔吐清水及白痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院降糖、止吐、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、抗抑郁等對(duì)癥治療后未見好轉(zhuǎn)。刻下診：惡心，嘔吐劇烈，嘔清水及白痰，胃痛、胃脹、胃部堵悶不適及燒灼感，胸悶，納差，夜寐差，大便5 d 未解。舌質(zhì)暗紅苔少，脈細(xì)弱。診斷為嘔吐病，立即予針刺面部?jī)蓚?cè)“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，留針期間患者停止嘔吐，并入睡約0.5 h。平?jīng)_降逆湯加減：桂枝、茯苓、白術(shù)、浙貝、紫石英、煅龍牡各30 g，白芍、天冬、玄參、醋龜甲、生大黃、麥芽、川牛膝、川楝子、黃連、法夏、吳茱萸各10 g，青礞石50 g，代赭石、炒枳實(shí)各20 g，共3 劑，開水沖服日1 劑。服藥并配合每日針刺雙側(cè)“腰穴、骶穴、頸穴”及“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，患者惡心感減輕，嘔吐次數(shù)約為2 次/d，嘔少量白痰，胃痛、胃脹及胃部堵悶不適感減輕，仍稍便秘。守前方加重生大黃至15 g，6 劑，開水沖服，日1 劑。服藥1 個(gè)月鞏固療效，患者惡心嘔吐、胃脘滿悶脹痛均除，隨診3 個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。

3.2.2 討論 患者有糖尿病10 年，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)劇烈嘔吐、嘔吐清水及白痰，胃脹痛堵悶、納差，可診斷為DGP。上述癥狀乃由痰飲郁熱，土壅木郁，肝胃郁逆，沖氣夾痰飲上逆所致，舌暗紅少苔、脈細(xì)、寐差皆為陰虛夾郁熱之象。故先以頰針針刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，以利三焦氣機(jī)，降其沖逆以治標(biāo)；后配合平?jīng)_降逆湯加減治療，重用苓桂術(shù)甘湯、浙貝、青礞石、黃連、法夏、吳茱萸以化痰飲郁熱；用紫石英、煅龍牡、醋龜甲、代赭石、川牛膝、川楝子平?jīng)_降逆以治標(biāo)；用白芍、天冬、玄參、醋龜甲、川牛膝、川楝子養(yǎng)肝柔肝疏肝；用大黃、枳實(shí)通降陽(yáng)明，以降濁止嘔。諸藥合用恰合本病水枯木郁，肝胃郁逆，沖氣夾痰飲上逆的基本病機(jī)。患者有糖尿病史多年，所謂“五臟之傷，窮必及腎”，故后期頰針針刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”以利氣機(jī)，再配以“腰穴”及“骶穴”，以加強(qiáng)強(qiáng)腎納氣之勢(shì)；患者宿有便秘病史，大便多日未解，腑失通利，故配以“頸穴”，亦取提壺揭蓋、開上通下之意。針?biāo)幣浜希訌?qiáng)通便順氣之勢(shì)，故而投藥取效。復(fù)診病情明顯減輕，而便秘仍在，故加重通降陽(yáng)明腑濁以鞏固療效。

4 小結(jié)

糖尿病性胃輕癱患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但其病機(jī)總不離土弱水枯，木郁胃逆，濁氣挾痰濕、水飲等上犯，治療中藥以養(yǎng)肝柔肝、辛開苦降之品為主，辨證施治，輔以健脾升清、化痰清熱等藥以柔肝降沖、疏肝利膽和胃。而配合頰針針刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”及“腰穴、骶穴、頸穴”，利三焦臟腑氣機(jī)，加強(qiáng)平?jīng)_之勢(shì)以治標(biāo)，更能補(bǔ)腎納氣以治本，針?biāo)幒嫌茫矟?jì)平?jīng)_納氣之用，療效甚佳。