乙酰半胱氨酸聯用還原型谷胱甘肽致遲發型過敏反應一例

靳迺詩，何菊英，劉 耀，胡曉蕾，江 灝

1 病例資料

患者，男，65歲，因右背部隱痛1月余，伴進食梗阻感2周，于2017年6月9日入院。患者于2017年5月進食粽子時出現梗阻感，于當地醫院就診，食管活檢確診為食管癌，來我院就診。否認藥物及食物過敏史。

體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏85次/min，呼吸20次/min，血壓122/75 mmHg。實驗室檢查：外周血白細胞7.93×109/L，中性粒細胞3.83，血小板計數324×109/L，肝腎功能未見明顯異常。上腹部增強CT示：①食管中段(約胸6椎體水平)管壁局限性增厚，食管癌可能；②雙肺輕度肺水腫，肺尖少許胸膜下肺大泡；③雙肺散在纖維化灶及少許鈣化灶，鄰近胸膜增厚、黏連；④弓上動脈、主動脈及雙側冠狀動脈多發鈣化；⑤肝左內葉小囊腫，雙腎散在少許小囊腫。6月13日在全麻下行經右胸、上腹部兩切口食管癌根治術，胃食管右胸頂吻合術。術后患者出現痰多，肺部聞及濕性啰音，胸片提示：雙肺紋理增多，左肺炎癥，左側胸腔積液可能，使用莫西沙星0.4 g，1次/d，頭孢噻利2 g，2次/d靜脈滴注抗感染治療，使用注射用蘭索拉唑30 mg，2次/d抑酸治療，術后第2天患者肝功能出現異常，ALT 119 IU/L，AST 88.3 IU/L，總膽紅素24.5 μmol/L，直接膽紅素8.7 mol/L，使用乙酰半胱氨酸注射液8 g，1次/d及還原型谷胱甘肽1.8 g，1次/d保肝治療，并停用莫西沙星注射液。患者于入院后第9天，第4次靜脈滴注還原型谷胱甘肽約20 min時，出現心累、氣喘，全身大汗，心率107次/min，呼吸22次/min，血氧飽和度71%。立即停用藥物，并持續血壓及心電監護。7 h后患者心累、氣喘癥狀消失，第2日晨測血氧飽和度97%；患者在6月18日22∶00靜脈滴注乙酰半胱氨酸注射液10 min后，再次出現心累，氣喘，全身大汗，心率110次/min，血壓121/69 mmHg，呼吸21次/min，血氧飽和度78%，立即停用乙酰半胱氨酸注射液，并持續血壓及心電監護。持續3 h后癥狀緩解，血氧飽和度升至98%。直至6月27日患者出院，未再出現上述癥狀。

2 討論

遲發型過敏反應又稱為Ⅳ型變態反應，由效應T細胞再次接觸相同的抗原后，于24 h后出現的以單個核細胞(單核細胞、淋巴細胞等)浸潤和組織損傷為主的炎癥反應。本例患者入院后出現轉氨酶異常，使用乙酰半胱氨酸和還原型谷胱甘肽保肝治療，治療4 d后，患者在使用乙酰半胱氨酸注射液和還原型谷胱甘肽時出現呼吸抑制，出現類似心累、氣喘癥狀，考慮患者的呼吸抑制為乙酰半胱氨酸和還原型谷胱甘肽引起的藥物不良反應。乙酰半胱氨酸注射液常在綜合治療基礎上用于肝衰竭早期治療，以降低膽紅素，提高凝血酶原活動度，而文獻中報道該藥主要為對乙酰氨基酚過量中毒的特異性解毒劑[1]。本例患者總膽紅素24.5 μmol/L，直接膽紅素8.7 mol/L，僅輕微高于正常值上限，已經使用了谷胱甘肽保肝治療，且該患者在住院期間并未使用過對乙酰氨基酚，可不必使用乙酰半胱氨酸注射液。乙酰半胱氨酸為還原型谷胱甘肽的前體藥物[2]，靜脈應用可增加體內谷胱甘肽的儲存，但患者在使用乙酰半胱氨酸的同時使用還原型谷胱甘肽，相當于谷胱甘肽重復使用，屬于用藥錯誤。

還原型谷胱甘肽臨床上被作為抗氧化劑，可通過抑制血清多種炎癥反應因子及減輕氧化應激反應避免肝臟損傷[2]，在臨床中應用廣泛，偶有不良反應發生[3-4]，以皮疹等輕度不良反應為主，也有發生嚴重過敏性的不良反應[5-6],但嚴重的不良反應均在初次使用還原型谷胱甘肽發生。而N-乙酰半胱氨酸的不良反應很常見，但發生嚴重的不良反應少見，過敏的不良反應發生率約3%，一般表現包括蕁麻疹、血管神經性水腫、支氣管痙攣和低血壓等[7]。該患者出現呼吸道阻塞癥狀，表現為呼吸困難、胸悶、氣短、心悸、喉頭有堵塞感、氣喘、臉色潮紅等，與嚴重的速發型過敏反應表現類似，但為用藥4 d后發生，是遲發型過敏反應。有研究顯示，靜脈注射乙酰半胱氨酸時如果出現劑量錯誤，會導致很嚴重的后果[8]，Mant等[9]報道了15例患者使用了超過推薦劑量1.5～10倍的乙酰半胱氨酸，其中11例患者出現低血壓(6例)、惡心/嘔吐(4例)、潮紅(3例)、皮疹(3例)、水腫(2例)、心動過速(2例)和支氣管痙攣(2例)不良反應，且其中2例患者死亡，但死亡原因未知。Anon[10]報道了1例4歲男性患兒因使用雙倍推薦劑量的乙酰半胱氨酸注射后，出現紫紺、低血壓和心動過速并死亡。而此例患者出現呼吸困難、胸悶、氣短、心悸等遲發性過敏反應，可能由于患者聯用還原型谷胱甘肽和其前體藥，相當于雙倍劑量使用，還原型谷胱甘肽用量過大。

本例用藥錯誤糾其原因，由于醫生對兩種藥物的結構和理化性質了解不夠，導致重復用藥引起藥物不良反應，臨床在保肝藥物聯用時，一定要詳細閱讀說明書，避免同類型保肝藥物聯用，并高度重視其不良反應的發生。