妊娠合并急性A型主動脈夾層并馬凡綜合征患者1例護理體會

郭 靜，彭 羽，劉 朗，潘媛媛，于 濤

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

患者，女，23歲，孕5+月，入院前1天常規孕檢發現血壓升高，收縮壓130～170 mmHg，心超示“主動脈夾層DeBakey Ⅰ型、主動脈瓣重度關閉不全”，于2017年10月27日急診平車收入院。體溫36.2 ℃，脈搏100次/分，呼吸19次/分，右上肢血壓135/66 mmHg。患者身材瘦長，四肢、手指、腳趾纖細，近視。輔助檢查主動脈CTA提示：主動脈夾層DeBakey Ⅰ型，范圍自升主動脈起始部至降主動脈(胸椎11～12間隙水平)區域。假腔約真腔左側走行，升主動脈瘤樣擴張，初始破口位于升主動脈起始部，可見多個小破口溝通真假腔。入院后直接入住ICU進行監護治療。醫囑病危、特級護理、心電監護及持續吸氧、瑞芬太尼等鎮靜、佩爾控制血壓等對癥治療，完善血常規、DIC、腦鈉肽、肝腎功、心肌酶等檢查。患者診斷明確，有手術指征，無絕對手術禁忌。經患者及家屬積極要求及簽署手術同意書，術前準備完善，于當日晚急診在全麻低溫體外循環下行Bentall+全弓置換+降主動脈支架植入+剖宮取胎術。術中可見升主動脈明顯擴張，外徑約8cm；主動脈夾層破口位于升主動脈后壁，大小約3cm×4cm；主動脈瓣閉合時右冠瓣脫垂，瓣葉呈重度返流。同時剖宮取1死亡男胎，胎盤前置狀態。手術過程順利，術中出血約400 ml，輸入血漿600 ml，尿色清亮，術后安返ICU。11月5日轉回心臟外科病房，術后予抗感染、控制心室率、控制血壓、抑酸化痰、鎮靜鎮痛等對癥支持治療，同時預防腦水腫、營養腦神經，頭部亞低溫治療腦保護，德巴金預防抽搐，肝素、華法林抗凝，口服葆宮止血顆粒促進子宮收縮，11月23日痊愈出院。

討論妊娠是主動脈夾層的高危因素之一，40歲前發病的女性中近50%發生于妊娠期[1]。妊娠合并主動脈夾層孕婦的預后極差，死亡率極高，圍手術期死亡率和神經系統并發癥發生率很高。此類復雜病例在國內外報道極少，2017年國際權威雜志胸外科年鑒(ATS)發表北京安貞醫院朱俊明等研究論文：妊娠合并主動脈夾層的治療策略和效果，論文收集了1998～2015年的數據，總共才25例。本科于2018年8月收治1例妊娠合并主動脈夾層并馬凡氏綜合征的患者，護理體會如下：①掌握血壓的特殊性：主動脈夾層最常見的致病因素是高血壓。術前有效地控制血壓和降低心率是治療成功的關鍵，因此患者血壓控制在120/70 mmHg左右為宜，避免血壓波動過大。②術前心理護理：主動脈夾層死亡率非常高，該患者及及家屬焦慮明顯，進行心理干預后情緒逐漸穩定。③術后生命體征的檢測：由于患者既是夾層患者又是產婦，需同時警惕高血壓和低血壓，既要避免因血壓過高導致的支架移位、脫落，也要避免因產后大出血引起的休克。④用藥指導：科室配備專業藥師3名，每日配合醫療進行查房，對患者的用藥進行專業的指導及調整劑量。⑤呼吸功能鍛煉：我科配備專業康復師2名，根據患者病情制定個性化康復指導方案。⑥加強營養：該患者術后因進食較差，輸注了靜脈高營養液，輸注期間無不良反應，自訴偶有全身發熱，咨詢藥劑師后告知患者屬于靜脈營養常見副反應。⑦出院后建立正確的生活模式：馬凡綜合癥患者的大血管壁薄，且易疲勞及肌力降低，故幫助和指導患者建立新的生活方式。活動量小的職業比較適宜，不適跑步等劇烈運動。⑧堅持服藥、監測血壓：出院前指導其家屬正確測量血壓，以便患者出院后及時準確進行血壓監測。同時囑患者堅持服藥。⑨及時復查，選擇合適手術時機外科治療是當前治療馬凡綜合癥的惟一手段。手術最佳時機尚不統一，有專家主張在主動脈根部直徑達到5 cm時再行手術，而有人認為主動脈根郭直徑在3～3.5 cm時預防性手術治療預后較好，因此及時復查非常重要.能使患者得到盡早治療，以防危及其生命。

經多科會診確定治療方案，在心外全體工作人員周密的治療與精心的護理下，患者平安痊愈出院。妊娠合并主動脈夾層并馬凡氏綜合征的患者晚期心臟負擔加重誘發心力衰竭是導致孕婦死亡原因之一，導致胎兒缺氧死亡。故細心周密專業的護理對此類患者至關重。作為高風險科室，心臟專科護士在工作中不斷提高專業知識與技能，夯實基礎護理，才能為患者提供優質、高效、安全的護理服務。