新生血管性青光眼治療方法的研究進展Research progress for neovascular glaucoma treatment

劉愛華

(天津醫科大學眼科醫院, 天津, 300384)

新生血管性青光眼(NVG)是指因各種原因出現眼內新生纖維血管組織增生，房角小梁網阻塞、周邊虹膜前粘連，進而導致房水排出困難的一種難治性的青光眼[1-2]。該病發病誘因為視網膜缺血、缺氧且出現炎癥反應，進而引起血管內皮生長因子、成纖維細胞生長因子等血管生成因子表達增加，最終引起虹膜及前房角新生血管形成[3-5]、眼壓升高。高眼壓對患者的視神經及視網膜功能造成極大影響，導致視力進一步下降，并伴有眼痛、頭痛等癥狀，嚴重影響患者的日常生活。目前，因疾病誘因復雜，治療難度較大，尚無有效的治療方法，而傳統治療方法效果均不夠理想[6]。NVG治療主要為控制視網膜缺血、抗新生血管生長、抗青光眼3個方面，隨著近年來新興醫療技術的發展，針對NVG治療采取更多的治療方法與策略，并且取得了一定的進展[7]。本研究將近年來國內外治療及相關文獻及報道綜述如下。

1 高眼壓的藥物治療

高眼壓藥物治療目的是減少房水生成或是增加房水排出，藥物主要包括β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、前列腺素類藥物等[8]。皮質類固醇及睫狀肌麻痹劑對于明顯存在炎性反應的患者效果明顯。就目前情況而言，藥物治療對NVG只是局部降眼壓，效果是暫時的，對于出現虹膜前粘連、房角關閉患者的治療效果并不理想[9]。應用藥物控制眼壓可以保護視神經，減輕患者疼痛，緩解高眼壓引起的角膜水腫，改善患者視力[10]。

2 高眼壓的手術治療

高眼壓無法用藥物治療緩解時，應當及時采取外科治療手段，特別是出現虹膜前粘連性房角關閉時，及時采取手術治療對于控制病情很有幫助[11]。

小梁切除術是目前治療青光眼的主要術式，對于NVG治療具有一定的療效，但效果受患者術后反應的影響[12]。早期應用5-氟尿嘧啶聯合小梁切除術治療效果較為良好，但效果會隨時間推移而逐漸減弱。有研究[13-15]稱，患者小梁切除術聯合絲裂霉素的近期及遠期眼壓控制率均較好。該術式失敗因素包括患者年齡較小、既往行玻璃體切除術等。近年來，隨著醫療技術的進步，青光眼引流閥的使用在NVG治療中逐漸盛行，其治療效果不依賴術后炎癥反應的控制及濾過泡的形成，具有較高的獨立性，但同樣存在手術過程中對虹膜及眼球進行操作時，易損傷新生血管而導致前房出血[16-17]。若出現前房出血，會遮擋視野，延長手術時間，甚至會形成堵塞血塊。對于視力較差甚至失明的患者而言，采用睫狀體破壞性手術是不錯的選擇，但該術式的不足為難以確定睫狀體破壞程度，有時甚至需要至少2次光凝才能達到理想的眼壓水平，并且過度光凝可能會導致術后嚴重的炎癥反應、前房出血、交感性眼炎等情況[18]。

3 控制新生血管形成的缺血因素

解決NVG的關鍵在于控制新生血管形成的缺血因素。既往病例中，許多治療通過全視網膜光凝實現，但較多患者屈光間質模糊，另有部分患者前房出血及角膜水腫，眼底窺不清，因此無法進行全視網膜光凝[19-20]。這種情況下，應積極采取藥物及抗血管內皮生長因子(VEGF)治療，以達到更好的治療效果。患者眼底不清晰可以考慮玻璃體切割術聯合全視網膜光凝，玻璃體手術完成后植入引流閥，以達到積極有效的治療效果。

近年來，VEGF藥物越來越多地應用于NVG的治療，血管造影顯示，抗VEGF藥物的使用能夠快速消退虹膜新生血管，但存在一定的復發率，而全視網膜光凝可以解決這一問題，更加持久地減少缺血刺激所產生的新生血管[21-22]?；颊邫z查后房角仍然開放或是在虹膜前粘連之前應用抗VEGF藥物，可能不需要手術即可控制眼壓。Jajapuram等[23]報道應用貝伐單抗治療 NVG 6 例，出現虹膜前粘連的患者需要進行抗青光眼手術治療，而未出現虹膜前粘連的患者僅進行藥物治療即可控制眼壓。相較于閉角型NVG, 開角型NVG至少可將引流閥植入延期6個月進行。存在房角粘連的閉角型新生血管青光眼患者的眼壓一般較高，抗VEGF藥物治療后，眼壓下降一般不明顯，多數閉角型患者在行抗VEGF藥物治療后，仍需要進行抗青光眼手術治療[24]。

4 綜合治療

NVG按發病機制與病情進程可分為3期，即虹膜紅變期、開角型青光眼期、閉角型青光眼期[25]?；颊叱霈F原發病癥狀，眼屈光間質透明，眼壓正常，未出現眼部充血疼痛癥狀，可采用富血小板血漿(PRP)行原發病治療。但有報道[26]稱，采用激光治療后出現虹膜紅腫加重現象，可能與激光治療加重了視網膜缺氧有關，在治療過程當中積極采取抗VEGF藥物治療能夠有效改善病情，患者出現嚴重眼底出血，無法進行PRP治療，需先進行抗VEGF藥物治療控制病情，等待時機或是通過玻璃體手術創造PRP治療機會。

房角開放型青光眼患者存在大量新生血管及纖維增殖膜，雖然患者房角處于開放狀態，但眼壓升高并伴有充血及角膜水腫，治療應優先使用藥物控制眼壓并完成 PRP，藥物治療無法控制眼壓時可考慮抗VEGF藥物聯合青光眼手術。Ivanova等[27]對研究患者進行PRP聯合抗VEGF治療，玻璃體腔內注射1周，虹膜新生血管均消失，眼壓在短期內得到有效控制。劉斌等[28]研究采用Ahmed引流閥植入聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物，術后患者眼壓得到有效控制，眼壓控制率達70.0%以上。楊麗等[29]采用小梁切除術聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物，注射1周后眼壓得到有效控制，眼壓控制率達86.7%。部分患者存在白內障、玻璃體混濁等情況，應當進行白內障聯合玻璃體切除手術，在術后積極進行PRP治療。馮希敏等[30]針對26例眼部合并玻璃體積血患者進行玻璃體切除聯合平坦部晶狀體切除和小梁切除術手術，患者術后 12個月眼壓得到有效控制, 22例患者視力得到矯正提高。姬紅培等[31]采用青光眼閥植入聯合玻璃體切除手術，為25位患者進行治療，術后1 d眼壓控制率達90.0%, 在3個月后控制率為86.0%?；颊叱霈F白內障對NVG治療產生一定程度的影響，且患者進行白內障超聲乳化手術后前后囊的保留在一定程度上影響了VEGF有效到達病灶發揮療效，玻璃體切除術能夠有效清除玻璃體新生血管因子，達到提高NVG治療血管、青光眼手術治療效果的目的。總之，患者該階段以完成 PRP治療為首要目標，根據眼壓情況采取不同降眼壓方式。對于白內障或者玻璃體混濁的患者，聯合手術的目的是為了能夠清晰地看到眼底，更好地完成PRP治療，提高患者眼底評估狀態，為治療方案先后順序的選擇提供依據[32]。

閉角型青光眼階段，患者眼壓較高，角膜嚴重水腫，眼底無法清晰窺見，對治療方案的確定產生極大影響。治療方案的選擇上需考慮患者自身情況，明確視神經系統受損害程度、對側眼狀態等，盡可能在治療過程中保護患者眼球及視功能，降低患者自身承擔風險。如果患者對側眼視功能較差但仍有視功能，應當積極先進行玻璃體腔注射抗VEGF藥物，再進行青光眼治療手術，因為高眼壓會進一步加劇了NVG，導致視功能進一步喪失，如此反復，形成惡性循環[33]。治療NVG疾病首要問題需要解決高眼壓，眼壓能夠得到控制、角膜水腫能夠消退，隨后再進行激光全視網膜光凝治療?；颊呷舸嬖诜拷钦尺B嚴重、新生血管大面積分布情況，無法為患者進行Ex-press引流釘植入的前提下，可為患者進行晶狀體摘除或玻璃體切除手術，為患者再后房處植入Molteno引流管，臨床應用證實該術式的良好治療效果[34]?；颊呷舸嬖趪乐爻掷m的高眼壓，且視神經瀕臨崩潰，采取激光全視網膜光凝治療是不可取的，可以采取破壞性手術，使用抗VEGF藥物聯合睫狀體冷凝術的治療有效率可達98.0%, 但視功能可能將無法保留。

5 討 論

青光眼在中國屬于常見的眼科致盲疾病，對患者的日常生活產生極大影響。隨著醫療科學技術的進步，青光眼濾過手術能夠有效改善病理性青光眼，治療成功率達80.0%以上，但仍存在部分特殊類型的青光眼，如新生血管性青光眼、外傷性青光眼、先天性或發育性青光眼、濾過手術無效性青光眼等[35-36]。這些類型青光眼眼部情況復雜，濾過手術無法有效治療，對醫護人員及患者造成了極大的困擾。NVG病情誘因眾多，高眼壓、角膜水腫充血時刻影響著患者的正常生活[37]，并對眼球結構和視功能產生嚴重影響。對于NVG患者，需要通過降眼壓且去除視網膜缺血病灶來達到消退新生血管的目的。單一青光眼治療術式無法有效完成這一目標，近年來眾多學者[38]主張采取聯合治療的方式。聯合治療是針對病因、眼壓控制、新生血管消退的綜合治療方案，符合患者病理進程，被大多數眼科醫師所接受。隨著對NVG進一步的研究[39]發現，早期確認患者視網膜缺血狀態，早預防、早治療是有效遏制NVG病情發展最為關鍵的措施，患者一旦出現眼壓升高、新生血管，則治療成功率降低，預后效果也降低。

綜上所述，針對NVG患者，靈活選擇多種治療術式，采取多種方式聯合治療，能夠有效提高手術成功率，改善患者預后，一定程度上恢復視功能，改善患者生活狀態[40]。