劉冬立教授從氣血論治缺血性中風病經驗總結*

付海濤，程 皓，孟湧生，劉冬立

北京市宣武中醫醫院老年病科(北京100050)

劉冬立教授，主任醫師，為北京市第三批中醫師承指導教師，北京市第四批名老中醫。劉教授在治療心腦血管病及老年病方面積累了豐富的臨床經驗，認為“氣”、“血”在疾病發生發展中占有重要的地位，尤其在心腦血管病及老年病的發生發展中起著重要的作用，認為氣滯血瘀是造成心腦血管病及老年病最為常見的原因和根本病機，“肝”、“氣”、“痰”、“瘀”在心腦血管病中所起重要的作用，設立了行氣活血化瘀法為治療心腦血管病及老年病的基本法則，并研制了偏癱復康顆粒治療缺血性中風病，取得了良好療效。筆者通過在劉冬立名老中醫工作室多年學習經驗，并聆聽劉冬立主任教誨，獲益頗多，現將所獲心得總結如下。

1 老年心腦血管病的生理病理特點

劉冬立教授認為老年心腦血管病的生理病理特點包括：①臟腑機能衰退、多臟受損。《養老奉親書》云:“年老之人,痿瘁為常”。《素問·上古天真論》云：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也……男子七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八齒發去。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發鬢白、身體重，行步不正而無力耳。”可見隨著年齡的增長，陰血不斷衰耗，臟腑功能也逐漸虛損，多臟受損較為多見，若遇四時不正之氣，或五志過極，氣血逆亂，則多臟衰竭，病情危重。②陰陽并虛。《素問·生氣通天論》云: “人生之本,本于陰陽”。《素問·生氣通天論》又云: “陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕”。《千金翼方養老大例》云: “人五十以上,陽氣日衰,損與日至,心力漸退,忘前失后,興居怠懈”。可見老年人病機特點多虛，其虛的表現為陽衰和陰衰，尤以陽衰為甚。③病理產物壅盛：痰飲、瘀血、水濕。《景岳全書·腫脹》云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。”可見人體水液的運化依賴于肺脾腎三臟。老年人臟腑功能減退，尤以肺脾腎俱虛，肺朝百脈、脾主統血、脾氣散精、肺主行水、腎主津液，極易產生痰飲、瘀血、水濕。④氣機升降失調。《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有。”“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”人體氣機的升降是臟腑、經絡、陰陽、氣血運行的基本過程，一旦失常即為病變。

2 缺血性中風病的病機為氣滯血瘀

劉冬立教授認為在缺血性中風病的病因為“百病生于氣”。《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收,炅則氣泄,驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結。”張介賓在《類經·疾病類》中亦云：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣。”劉冬立教授認為在缺血性中風病急性期的病機主要是氣血逆亂，恢復期的病機主要是氣滯血瘀。指出中風急性期的突出矛盾為氣血在氣的升降運動的作用下逆亂，預后受到上逆之氣的反和不反的直接而深刻的影響。中風急性期與恢復期的氣的失調還表現在缺乏正常的氣化，物質具有紊亂的代謝，生成各種病理產物，如毒、瘀、痰，對氣機的升降出入運造成進一步影響，促進惡性循環的形成，造成臨床很難治愈中風之病。正如在清代王清任所著《醫林改錯》中指出：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內傷，要知初病傷人何物，故不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者，無非氣血。” 劉教授認為中風急性期因氣血逆亂，所以表現多有昏厥，只有當氣血逆亂得到糾正，癥狀才能得以糾正。正如《內經》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死。”

3 缺血性中風病的治療當以行氣活血化瘀為法

劉冬立教授認為缺血性中風病的病機為氣血逆亂，在治療中當以行氣活血，調和氣血為法。在五臟中肝五行屬木，對升、動進行主導，性對條達喜歡，對抑郁憎惡。對疏泄進行主導，能夠使氣機通暢，對全身氣機正常升降出入進行有效維持。同時藏血，能夠對全身各部分血量分配進行有效調節，其中能夠有效調節腦血流量。經曰：“血為氣母，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。”因此治療瘀血阻滯腦絡，應該兼顧理氣和活血。在現代醫家的研究中也可以見到，如馬進等人的實驗中也發現行氣活血中藥川芎赤芍可顯著升高血清中GFAP水平及腦組織中Notch1 m RNA的表達,其治療腦梗死可能對腦缺血后神經元的修復新生起作用，進而起到腦保護作用[1]。

4 心腦同治

中醫學強調整體觀，認為人體是一個有機的整體，心、腦均為人體至關重要的器官，而且共同主宰人體的精神活動，正如張錫純《醫學衷中參西錄》認為，“人之神明，原在心與腦兩處，神明之功用，原心與腦相輔相成”。因此心腦同病極為常見，尤其在老年人群中極為普遍，例如腦血管病人常常出現腦心綜合征，而心臟病記性發作時患者也常常出現神志喪失的情況，因此臨床治療中應兼顧心、腦，即心腦同治。劉冬立教授深以為然，在臨床工作中非常重視心腦同治，也往往能夠取得良好的療效。

5 中風病應分期治療

如前所述，劉冬立教授認為缺血性中風病急性期的病機主要是氣血逆亂，恢復期的病機主要是氣滯血瘀。因此對于中風病急性期的行氣活血化瘀治療重在平復上逆之氣，在治療時常常重用天麻，而對于恢復期則重在推動氣血運行，改善氣滯血瘀，在治療時應加大黃芪用量，補充人體之氣，推動血液的生成、運行，氣行血行，則病情可緩解。

5.1 急性期(發病2周內) 劉冬立教授結合自己多年的臨床經驗及眾多醫家的研究[2]，認為缺血性中風病急性期是以“風、火、痰、瘀血”為主要病理產物，而這些病理產物的出現與氣血逆亂有著密不可分的關系。①應急處理。急性期患者意識朦朧，如果屬于痰火閉竅型，則為其灌服鼻飼安宮牛黃丸；如果屬于痰濕蒙竅型，則為其灌服鼻飼蘇合香丸，如果患者高熱或神昏，則給予其靜脈滴注20 ml醒腦靜注射液，每天1次；如果患者痰多，則給予其靜脈滴注30～40 ml痰熱清注射液，每天1次；如果患者大便秘結、腑氣不通，中藥給與星蔞承氣湯或桃仁承氣湯，每天2次。②辨證論治。如患者肝陽上亢表現明顯，中藥在偏癱復康顆粒基礎上加大天麻、鉤藤用量，若大便干燥，可將石決明改為決明子、加用生大黃以增加通便力量，如患者痰涎壅盛、舌黃面紅，痰熱癥狀明顯則加大郁金、膽南星用量，加川貝或浙貝母以清熱化痰，若舌質紫暗、舌質瘀斑，瘀血癥狀明顯，則加大紅花、地龍用量，并可加用桃仁、莪術、水蛭等活血破血，若同時兼有大便干燥，可予以桃仁承氣湯加減。同時對中藥注射液進行應用，若為肝陽上亢、風證患者，予以天麻素注射液6 ml靜點，每日一次；若為瘀血證，可予以丹紅注射液行氣活血化瘀治療。

5.2 恢復期(發病2周～6個月) ①辨證論治。可以給與行氣活血治療，常以偏癱復康顆粒治療。在當今的中風恢復期的治療中也常常可以看見相似治療方法，如繆峰[3]取缺血性中風恢復期患者114例作為治療組，予化瘀通脈湯 (丹參、黃芪、紅花、川芎、桃仁、當歸、地龍、水蛭)治療；另取同期缺血性中風恢復期患者40例作為對照組，予腦絡通膠囊口服，結果可見化瘀通脈湯對缺血性中風恢復期可顯著降低神經功能缺損積分，改善主要癥狀，并對血液流變學檢查全血高切還原黏度等多項指標也有顯著改善。若患者出現氣虛癥狀，則可以在行氣活血基礎上加用益氣藥物，常用黃芪、黨參等藥物，臨床療效良好，而在現代醫家的臨床觀察中也可以見到補氣活血的藥物有改善血脂、HCY的作用，如袁磊等人[4]觀察補陽還五湯治療缺血性中風恢復期(氣虛血瘀) 有顯著的臨床療效，其可能的機制是通過降低血脂及 Hcy 水平達到治療目的。

5.3 后遺癥期(發病半年后) 劉冬立教授認為，在腦梗塞發病半年以后，已經進入后遺癥期，此時經過長期患病的消耗，正氣虧虛較恢復期更加明顯，治療中以應更加增加益氣力量，而現代很多醫家也以補陽還五湯治療腦梗塞后遺癥期，均取得良好的療效[5-6]。

6 創立偏癱復康顆粒治療缺血性中風病

劉冬立教授認為行氣活血化瘀法是治療缺血性中風病的基本方法。在多年的臨床治療中密切注意以下幾點：顧護脾胃；陰陽并重，多臟兼顧；用藥平和，《靈樞·本神篇》所言“知其氣血虛實,謹而調之也”；注重日常生活調理。因此劉冬立教授研制了偏癱復康顆粒，具體藥方為：川芎、郁金、紅花、地龍、石決明、石菖蒲、澤蘭、天麻、芍藥、鉤藤、川牛膝等，其中主要成分為川芎、郁金、澤蘭、天麻，活血行氣、化痰潛陽是其基本治則。川芎、郁金、澤蘭歸肝經，是活血化瘀藥中的“血中氣藥”，一方面能夠活血，另一方面還能夠調氣；天麻歸肝經，具有顯著的平肝潛陽作用。現代藥理學研究證實，川芎具有調節心腦血管系統和神經系統，抑制學習記憶力損傷，抗血栓形成，抗血小板聚集的作用[7]；澤蘭具有抗血栓形成、調節凝血功能的作用[8]；郁金的活血作用與其降低全血黏度有關，同時可以抗血小板聚集[9]；天麻具有鎮靜的作用，同時能夠對缺氧進行抵抗，促進腦血流量的增加[10]；地龍、赤芍、石決明、紅花、鉤藤、川牛膝等對主藥進行共同輔助，最終達到行氣活血，熄風化痰的功效。由此方可以看出劉冬立教授時時注意顧護患者的脾胃，陰陽并重，多臟兼顧，且用藥平和，均為毒副作用小的中藥組方。

7 典型病例

患者謝某，女，83歲，因“昏迷，左上、下肢乏力，活動不便10 d”為主訴就診。患者有高血壓病、糖尿病史30年，8年前第一次腦梗塞，老年癡呆5年。10 d前，突然昏迷，流口水，急診入院，約半小時清醒，發現左側上下肢乏力，活動不利，西醫診斷“急性腦梗塞”住院10 d出院。就診癥見嗜睡，不能站立和行走，大便不通，舌淡、齒痕，脈沉弦細。中醫辨證屬風邪中于臟腑，氣血瘀滯脈絡。治以補氣行氣活血，疏風通絡。處方: 澤蘭、郁金、當歸尾、赤芍、地龍、川牛膝、石菖蒲各10 g，紅花5 g，梔子6 g，瓜蔞、黃芪各30 g， 3劑水煎服。復診時仍困倦多寐，就診時睡著，肢體無力，大便通暢。予以前方加薤白6 g 、天麻10 g， 5劑水煎服。三診：精神好，可對答，左側肢體仍無力，大便難。二診方加肉蓯蓉15 g。2個月后，患者恢復良好，其子帶她到郊外、香港大帽山活動、鍛煉，在家屬陪同下自行行走，且記憶力明顯增強。

按：該患者年過八旬，久病中風、眩暈、消渴，而高血壓、冠心病、高血脂、高同型半胱氨損血癥、糖尿病等老年人常見的慢性病在腦梗死的相關危險因素中占有很高的比例[11-12]。而陰陽失調，脾胃虧虛，推動無力，氣血運化失司，內生痰濁瘀血，痹阻腦竅，發為中風病。此時氣機升降失常，血液瘀滯，脈絡不通，治療以行氣活血，兼以健脾益氣、平肝潛陽為法，使不暢之氣機得以條達，瘀滯之血液得以運行。方中澤蘭、郁金為活血化瘀藥中的“血中氣藥”,主要功效為活血行氣；天麻歸肝經，平肝潛陽，川牛膝活血并引火下行，良藥共用，使過亢之陽氣平復，當歸尾、紅花、赤芍、地龍活血化瘀，石菖蒲、瓜蔞化痰行氣，梔子清熱平肝，患者高齡久病、舌淡、齒痕，脈沉弦細，為脾氣虧虛之象，加用黃芪健脾益氣，增加脾氣推動之力，使氣血運行恢復，且大劑量黃芪配伍的補陽還五湯能顯著改善患者的血液流變學，更有利于缺血性腦卒中患者病情改善和神經功能恢復[13]。薤白可以行氣化痰，并具有降脂、抗氧化作用、抗血小板相關炎癥、抑制凝血和抗血栓作用，主藥合用以行氣活血化瘀，使氣血運行如常，患者病情好轉。劉冬立教授認為病機為氣滯血瘀，治療當以行氣活血化瘀為法，并研制偏癱復康顆粒治療缺血性中風病。在對中風病進行治療的過程中，應該給予調整氣機以充分重視，尤其是應該給予調肝作用以充分重視，歸肝經藥物應該是臨床主要采用的藥物。經曰：“血為氣母，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。”因此治療瘀血阻滯腦絡，應該兼顧理氣和活血。偏癱復康顆粒之主藥川芎、郁金、澤蘭歸肝經，是活血化瘀藥中的“血中氣藥”，一方面能夠活血，另一方面還能夠調氣；天麻歸肝經，平肝潛陽作用極佳，共同達到活血行氣、化痰潛陽之效。

總之，多種因素共同作用引發了中風，臨床采用了很多方法對其進行治療，但是仍然需要相關醫學學者加大樣本量，多元化設計研究，進一步規范與完善中風后遺癥的研究工作。