全面取消藥品加成政策對公立醫院的影響及其對策探討

李中凱　廖原　于愛平

關鍵詞：醫藥分開 ?公立醫院改革 ?醫療服務

全面取消藥品加成政策是我國深化醫藥衛生體制改革的一項重大政策的落地生根，新疆維吾爾自治區各級各類公立醫院截止2017年8月31日已經全面取消藥品15%加成（中藥飲片除外），由此減少的收入通過建立新的補償機制予以彌補，70%由醫療服務價格的提升彌補，20%由財政投入彌補，10%由醫院通過內部成本控制及精細化管理來彌補。本文通過分析全面取消藥品加成給醫院帶來的影響，從而提出合理的建議及對策。

一、我國公立醫院施行藥品加成政策的歷史回顧

20世紀50年代，政府由于對公立醫院資金投入不足，為了保障公立醫院的發展在全國實施了醫院藥品價格加成政策，這是我國醫療衛生處于特定歷史環境下政府補償醫院所采取的措施，對我國醫療機構的正常運營曾起到了一定的積極作用。80年代以來，隨著市場經濟的興起，國家進一步縮減對公立醫院的投入，鼓勵公立醫院通過創收來維持自身發展，繼續實施藥品加成政策。近年來，“以藥養醫”的狀況愈演愈烈，其產生的利益鏈使得“看病貴”問題日益凸顯。國務院在2015年出臺了《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發[2015]38號文間）明確提出，破除以藥補醫機制，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。此項醫改政策的生根落地，將結束了我國從建國以來實施藥品加成的多年的歷史。

二、資料來源與方法

（一）資料來源

本研究數據來源于新疆某三甲醫院HIS系統，數據主要包括醫院總收入、藥品總收入、門急診人次、出院人次、次均費用，并根據基礎數據計算出藥品占比、總收入環比變化、門診政策性虧損數度、住院政策性虧損數額。

1、方法

本研究采用簡單移動平均法，對取消藥品加成后，新疆維吾爾自治區公立醫院門診政策性虧損和住院政策性虧損分別進行測算，從而計算出取消藥品加成后造成的公立醫院收入虧損現狀。

門診政策性虧損=門急診次均藥品費用*門急診就診人次*藥品加成率/（1+藥品加成率）公式1

住院政策性虧損=住院次均藥品費用*住院人次*藥品加成率/（1+藥品加成率） 公式2

政策性虧損合計=門診政策性虧損+住院政策性虧損 公式3

2、結果

由表1可以看出，2017年1-8月，公立醫院未取消藥品加成時，醫院總收入平均為2.89億元，藥占比平均為45.24%;2017年9月-2018年1月，公立醫院取消藥品加成后，醫院總收入平均為2.51億元，藥占比平均為28.98%。說明自公立醫院全面取消藥品加成后，醫院收入大幅下滑，藥品占比逐步降低。

表1 新疆某三甲醫院藥品零加成前后醫院收入對比表

由表2可以看出，2017年9月-2018年1月，公立醫院取消藥品加成后，門診政策性虧損金額平均高達128.28萬元，住院政策性虧損平均高達271.69萬元，政策性虧損平均高達399.97萬元。說明自公立醫院全面取消藥品加成后，醫院門診、住院政策性虧損金額較大，且虧損額度隨著就診人次的增多呈現逐步擴增的趨勢。

表2 新疆某三甲醫院取消藥品加成醫院收入虧損情況

（二）藥品零加成對公立醫院產生的影響

1、積極影響

（1）有利于緩解醫患間矛盾。近年來，醫鬧事件層出不窮，震驚全國的醫鬧惡性案件時有發生，加之醫務人員服務態度生冷硬，醫院“以藥養醫”現象使得醫務人員收入與患者醫療費用的高低掛鉤等現狀直接導致了醫患關系緊張，醫務人員工作如履薄冰。公立醫院全面取消藥品加成，有益于打破醫療機構“以藥養醫”的困局，對控制人民群眾看病就醫過程中的醫藥費用增長發揮了強有力的作用，進而提高患者就醫滿意度，在一定程度上緩解緊張的醫患關系。

（2）推進醫院調整費用結構。新時代公立醫院需要加強醫療質量管理，優化患者就醫流程，改善人民群眾看病就醫的體驗，進一步調整醫療收入結構，控制醫療運行成本。提高醫務人員的績效收入。醫務人員的績效收入來源于醫院的收入分配，在醫院和醫生共同利益目標的驅使下，醫生開大處方、開貴藥、吃回扣等行為依然存在。醫院公立醫院全面取消藥品加成后，藥學部由“盈利科室”變成了“成本科室”，藥品費用的高低不再成為醫院的利潤支柱，醫院勢必要調整醫療費用結構中的藥品比例，從而更有利于端正醫生的醫療態度和規范其用藥行為。

（3）整體提升醫療服務價值。一直以來，由政府主導的醫療服務價格偏低，醫療服務收不抵支，導致“以藥養醫”現象嚴重。這不僅無法體現醫務人員勞動技術產生的服務價值，還嚴重挫傷了醫務人員的工作積極性。由于醫療服務技術產生價值不合理，醫務人員便會在藥品、耗材上做文章來補償“技術創收”渠道。因此服務收費價格的偏低和藥品、耗材價格的偏高形成了不合理的醫療費用結構體系。公立醫院全面取消藥品加成的同時提高醫療服務價格，此項改革不僅回歸了醫務人員的醫療技術價值，還引導醫院從“以藥養醫”走向“以技養醫”的正確路線。

2、消極影響

（1）醫院陷入收支兩難困局。公立醫院全面取消藥品加成（中藥飲片除外）后，由此減少的收入70%由醫療服務價格的提升彌補，20%由財政投入彌補，10%由醫院通過成本精細化核算彌補。由此可見，部分經濟欠發達地區的財政對醫療機構的補貼不能及時到位，勢必使得醫療機構陷入無法正常運營的困局。由此會帶來醫療機構新設備購買難、醫療新技術新項目引進、醫療衛生人才培養難的連鎖效應。

（2）降低醫務人員工作熱情。公立醫院全面取消藥品加成（中藥飲片除外）后，醫院的收入相對減少了，部分醫療收入結構有問題的醫院，藥品耗材比例偏高，醫院可支配的醫療純收入減少了，帶來的結果是醫院績效收入的分配額度也會隨之減少，在醫務人員工作量與績效收入不對等的前提下，直接影響到醫務人員的工作熱情及醫療服務質量，從而導致消極怠工、疲于應付;間接影響到患者的就醫滿意度，從而制約醫院的發展和醫療衛生事業的長期推進。這就倒逼公立醫院加強內部運營管理、調整醫療收入結構，才能適應新時代醫院管理。

三、建議及對策

（一）加強財政醫療補貼力度

公立醫院全面取消藥品加成后，醫院的正常運營受到沖擊，政府應該對由國家政策變化造成的醫院收入減少帶來的費用給與充分的補償，醫院將會把有限的資金使用到基礎設施建設、醫用設備采購、醫療人才引進、重點學科發展、醫療技術推廣等有助于醫療事業發展的項目建設中，持續提高醫務人員的積極性，引導醫務人員通過提升醫療服務質量、發展學科體系建設、提高醫療診治水平等提高患者滿意度。

（二）完善醫院績效分配制度

公立醫院實行藥品零加成后，單靠提高醫療服務價格和財政補貼遠不能滿足醫院的長期發展，根據國家公立醫院薪酬制度改革的指導意見，醫院內部還需要制定合理的人事管理制度和薪酬分配制度。將醫務人員的薪酬水平與工作強度、技術難度、收治人次、患者滿意度等掛鉤，充分調動醫務人員的工作積極性，在肯定醫務人員工作價值的同時為醫院帶來長期的社會效益。

（三）落實現代醫院管理制度

2017年7月，國務院辦公廳印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》中對醫院建立現代醫院管理制度作出工作部署。首先，醫院應在以公益性為基礎之上完善醫院管理制度、制定長期發展目標，以醫院發展中的實際需求為出發點，合理規劃全方位布局，從而保證集中化管理工作;其次，根據人民群眾新時代的醫療需求，制定創新性醫療服務;最后，通過對醫院的各項管理深入調查，強化醫院品質及內部建設，補短板，面對新形勢下的新機遇和挑戰，拋棄舊思想，接受新發展理念，找出新舉措，主動適應醫療變革，全面落實現代醫院管理制度，不斷補充完善醫院長期發展規劃目標。

（四）強化醫院成本核算機制

公立醫院實行藥品零加成（中藥飲片除外）政策后，醫院必須要加強財務支出管理，通過運用現代化財務管理工具，根據醫院自身發展需求，構建一套財務支出預算、醫療成本控制、業務支出核算和財務風險防控的低成本、高效率運行機制。與此同時，加強對醫保患者醫療墊付費用回款周期跟蹤，合理管控醫院醫保墊付資金的按月支付返還，從而提高醫院資金周轉效率，避免出現醫療資金周轉困難的現象，最大程度的降低藥品零加成后給公立醫院帶來的財務風險。

新醫改是一項民生工程，它的成功與否直接影響到了民眾的生活質量，隨著新醫改進入“攻堅期”和“深水區”，公立醫院應該積極應對藥品零加成帶來的醫療收入降低、醫務人員工作熱情不高等消極影響，努力從醫院長期發展思路、制度革新、醫療質量等多方面入手，在促進自身醫院健康可持續發展的同時，擔負起政府維護群眾生命健康的民生責任。

（通訊作者：于愛平 ）

參考文獻

[1]梁麗珊，范慧明.取消藥品加成后對醫院的影響及對策[J].財經界（學術版），2014（21）：63—64.

[2]周群.論藥品加成取消后對醫院的影響與對策[J].行政事業資產與財務，2015（3）：80-81.

[3]黎舒，黃高明，范世祥，等.基層醫療機構藥品加成政策性虧損的補償測算[J].中國衛生統計，2014，31（3）：510-511.

[4]王靜，申俊龍，沈夕坤.基于成人學習理論和政策指導下的醫院藥學人員轉型模式探討[J].中國藥房，2016，27（34）：4891-4893.

[5]胡曉，周典，吳丹，等.公立醫院取消藥品加成利弊分析[J].中國衛生事業管理，2011，（1）：32-35.

[6]程利創.分析“取消藥品加成政策”對醫院的影響[J].財經界（學術版），2013（4）：108.

[7]陳芳，楊婷婷，蔣建華，等.藥品零加成對公立醫院的影響及其對策探討[J].中國中醫藥現代遠程教育，2017，15（5）：41-43.

[8]俞敏娜.淺談現代化醫院管理的創新戰略的實施[J].醫院管理，2017（1）：188-189.

[9]王海瑛.取消藥品加成有力推進公立醫院改革[J].中國衛生經濟，2015（12）：43-45.