參茯五味芍藥湯對突發性耳聾治療前后信噪比的影響

金偉國滕 磊王 楠忻耀杰

（1 上海市嘉定區中醫醫院耳鼻咽喉科，上海 201899；2 上海中醫藥大學附屬曙光醫院耳鼻咽喉科，上海 201203）

耳聲發射 (otoacousticemission，OAE)是一種產生于耳蝸、經聽骨鏈及鼓膜釋放入外耳道的音頻能量［1］。是一種在外耳道能記錄到的客觀的聲信號，因其客觀性，在耳科臨床中的應用已經非常廣泛［2］，但耳聲發射的解讀并非如純音聽力等簡單，其中有很多參數和主客觀因素存在。一般耳聲發射根據是否由外界刺激誘發，將記錄到的耳聲發射分為誘發性耳聲發射（EOAE）和自發性耳聲發射（SOAE）。而前者根據由何種刺激而誘發，又分為瞬態誘發性耳聲發射（TEOAE）、畸變產物耳聲發射（DPOAE）、刺激頻率耳聲發射（SFOAE） 和電誘發耳聲發射（EEOAE）［1］，目前在臨床研究中應用較多的是 TEOAE和 DPOAE。但是與 TEOAE相比，DPOAE有更多的優點：潛伏期相對較短［3］；可以評價耳蝸1～8 kHz范圍內的任何的頻率，相對頻譜范圍較寬［4］；可用的參考指標比較多［5］；DPOAE在中度聽力損失時，受試者仍可以檢測出［6］；因此，DPOAE在臨床監測耳蝸殘存功能方面比TEOAE擁有更高的臨床應用價值［7］，筆者現就畸變產物耳聲發射（DPOAE）來探討治療突發性耳聾的療效，并就其中信噪比的參數作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海中醫藥大學曙光醫院2014年2月—2017年2月耳鼻咽喉科住院患者120例。按照隨機平行對照觀察，分為治療組和對照組，各60例。治療組男32例，女28例；年齡23～74歲，平均47.38歲；病程最短1 d，最長23 d，平均病程（6.20±3.81） d；均為單耳患病，左耳26例，右耳34例；輕度24例；中或重度20例；極重度16例。對照組男31例，女29例。年齡21～73歲，平均47.11歲。病程最短1.5 d，最長22 d，平均病程（6.32±3.59） d；均為單耳患病，左耳31例，右耳29例；輕度21例；中或重度25例；極重度14例。2組患者在年齡、性別、癥狀輕重度、病程等方面經t檢驗和х2檢驗比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 突發性耳聾的診斷標準參照（2005年，濟南）的診斷和治療指南［8］制定。

1.3 納入標準 符合《突發性耳聾的診斷與治療指南》（2005年，濟南）診斷標準，年齡18～74歲，性別不限；病程發生時間在1月以內者；患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1） 妊娠期或哺乳期患者；（2） 有嚴重的全身疾病、精神障礙患者、殘障患者、語言障礙患者，不能按臨床試驗方案完成實驗者；（3）患耳既往有聽力減退史；（4） 受損頻率平均聽力下降＜20 dB者；（5）有可追溯的明確病因（如耳外傷、爆震、耳毒性藥物、明確的相關病毒、細菌感染及其他可導致聽力下降的疾病）；（6）除第八顱神經外，伴有其他顱神經受損的癥狀，如面癱等；（7）體檢、影像學、聲導抗檢查發現外耳、中耳、內耳炎性疾病、解剖異常、聽神經瘤等。

1.5 治療方法 治療組給予參茯五味芍藥湯煎劑，每次150 mL，每天 2次，全方用中藥煎藥機（東華煎藥機）煎煮，液體包裝機（YB系列液體包裝機）真空包裝（由醫院制劑室提供）。同時按常規量給予低分子右旋糖酐、三磷酸腺苷、輔酶A和前列地爾靜脈滴注治療，第1～3天予以地塞米松10 mg，第4～6天地塞米松減量為5 mg。同時予以高壓氧治療，每天1次。對照組除不用參茯五味芍藥湯外，其余用藥和治療方法同治療組。參茯五味芍藥湯的組成：茯苓9 g，制半夏9 g，甘草6 g，黨參9 g，橘皮9 g，五味子3 g，白芍9 g。其中右耳聾者加厚樸9 g，生姜6 g；左耳聾者加桂枝9 g，砂仁3 g。14 d為1個療程。

1.6 觀察方法 治療前后純音聽閾測試及DPOAE檢查：純音聽力計（丹麥 Madsen，922型純音聽力計）和耳聲發射儀（Madsen，CapeUa耳聲發射儀）。

1.7 療效評價標準 參照診斷和治療指南［2］制定：（1）痊愈：受損頻率聽閾恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平；（2）顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；（3）有效：受損頻率平均聽力提高15～30 dB；（4）無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB。

1.8 統計學方法 采用 SPSS 19.0軟件，檢驗水準 α=0.05，計量資料采用（±s）表示，計數資料采用率表示，治療前一般情況中計數資料的比較采用х2檢驗，計量資料采用配對設計的t檢驗和獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 2組治療的有效率比較 治療組有效率為80.9%，對照組有效率為64.8%，經х2檢驗，2組的有效率有差異性 （P＜0.05）。 （表1）

表1 純音聽閾的療效比較 [例(%)]

2.2 比較耳聲發射的各頻率點的SNR改變 治療組，經配對 t檢驗，在 0.5、1、2、8 kHz頻率點的治療前后SNR改善均有差異性（P＜0.05）；而在 4 kHz頻率點的治療前后 SNR改善無明顯差異性（P＞0.05）。說明治療組能有效提高 0.5、1、2、8 kHz頻率點的 SNR，而對于4 kHz頻率點的SNR改善效果不明顯。對照組，經配對 t檢驗，在 0.5、1、2、4、8 kHz各頻率點的治療前后 SNR改善均無明顯差異性（P＞0.05）。說明對照組對于SNR的改善效果不明顯。見表2～3。

表2 治療組治療前后各頻率點的SNR （±s，dBSPL）

表2 治療組治療前后各頻率點的SNR （±s，dBSPL）

組別 例數 2 kHz治療組 60 6.43±8.25 0.5 kHz 1 kHz-1.68±6.84 -0.13±6.76對照組 60 9.90±6.42 1.27±6.42# 5.43±9.66 1.90±4.96 5.50±7.43 t值 3.18 4.85 5.64 1.25 3.10 P值 0.041 0.020 0.008 0.102 0.046 4 kHz 8 kHz-0.23±7.73 0.58±7.86

表3 對照組治療前后各頻率點的SNR （±s，dBSPL）

表3 對照組治療前后各頻率點的SNR （±s，dBSPL）

組別 例數 2 kHz治療組 60 5.17±6.38 0.5 kHz 1 kHz 0.83±5.64 2.68±6.26對照組 60 6.57±8.46 1.42±6.39 1.18±7.50 2.15±5.80 4.05±6.80 t值 1.21 1.16 0.99 1.20 0.49 P值 0.123 0.196 0.351 0.130 0.661 4 kHz 8 kHz 0.07±6.11 0.50±6.91

2組間比較，經獨立樣本t檢驗，在0.5、1、2、8 kHz頻率點，2組SNR改善效果比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中 2 kHz頻率點 2組SNR改善效果比較有顯著差異性 （P＜0.01）。說明在 0.5、1、2、8 kHz頻率點SNR改善效果，治療組優于對照組。但在 4 kHz頻率點，2組在SNR改善效果方面比較差異性無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 比較耳聲發射的通過率 治療組治療前的耳聲發射通過率為36.7%，治療后提高到71.7%；對照組治療前的耳聲發射通過率為43.3%，治療后提高到 58.3%。治療組與對照組的耳聲發射通過率比較，經 х2檢驗， х2=16.41，P＜0.01，2組耳聲發射通過率的比較有顯著性差異。說明治療組對耳聲發射通過率的提高明顯優于對照組。見表4。

表4 耳聲發射通過率的比較 (例)

3 討論

突發性耳聾是一種突然發生的、原因不明的感音神經性耳聾。不同的研究分別統計了突發性耳聾的發病率，結果均一致表明突發性耳聾的發病率呈現逐年遞增的態勢［9-11］。基于這種情況，研究突發性耳聾的病因病機就顯得至關重要，明確了病因病機對突發性耳聾的診斷和治療才能有提高。目前學術界廣泛認可的發病機制有病毒感染、內淋巴積水、內耳微循環障礙、免疫因素、外傷后迷路膜破裂等因素［12-13］。這三種機制最終帶來的結果就是內耳螺旋器的萎縮和破壞，血管紋變性，耳蝸神經元缺失或炎性改變［14］，最終引發突發性耳聾。

目前，內耳的檢查相對來說比較單一和欠缺，突發性耳聾的臨床評價標準是聽力的改善情況，但純音測聽存在兩個問題，其一是純音測聽屬于主觀檢查法，檢查的結果相對不準確；另外，純音測聽并不能反映內耳感音或神經方面的情況，特別是內耳受損的情況以及對于突發性耳聾的預后判斷，更是無從談起。而畸變產物耳聲發射（DPOAE），近年來隨著臨床研究的不斷深入，人們發現 其在檢測耳蝸病變方面不僅具有較好的客觀性和無創性的特點［15-16］，而且 DPOAE與純音測聽相應頻率有一定的對應關系［17］；DPOAE代表的是耳蝸內的主動的機械活動，并被認為是和外毛細胞主動運動時的能量釋放過程有關，在反映耳蝸的外毛細胞及其周圍結構的功能狀態方面也較為靈敏［3，7］，任何細微的耳蝸病變都能通過DPOAE檢測出來，而且較純音測聽更早［18］。

突發性耳聾在治療效果評價方面，雖然有臨床指南的療效標準評估，但由于臨床研究顯示突發性耳聾的療效與患者發病年齡、就診時間和有無伴隨癥狀等密切相關［19］，所以純音測聽檢查的依據不充分。耳聲發射因其能快速、無創、靈敏、全面地反應耳蝸聽力功能，對突發性耳聾的療效與預后具有重要意義［20］。耳聲發射發射既能反應耳蝸的聽力功能，也能反映突發性耳聾的病情輕重，國外有學者研究發現［21］耳聲發射在預測突發性耳聾治療效果中具有重要的評估價值。在耳聲發射中，評價耳聲發射是否通過的指標是信噪比的引出，因此，我們通過耳聲發射的信噪比數據來評估參茯五味芍藥湯治療突發性耳聾的療效。

參茯五味芍藥湯是清代名家黃元御治療耳聾的代表方，完美體現了黃元御土樞四象學術思想。黃氏認為：“官竅者，神氣之門戶也。清陽上升，則七竅空靈”，而在耳的病理方面，則認為“濁陰上逆，則五官窒塞”，“耳病者，濁陰之上填也”。認為耳聾的病機是濁陰上填清竅，而其發病之本是“水寒土濕”，發病之機“脾陷胃逆”，發病之標是“濁氣上逆”［22-23］。參茯五味芍藥湯源于《四圣心源》卷八，是治療耳漸重聽的方劑。其中茯苓、甘草、人參培土利水而建中，體現了黃氏重視中焦樞紐的思想，半夏、陳皮、五味子分別降攝肺胃之氣，使得肺胃得降，濁陰不得上逆，特別是黃氏對于半夏的應用和理解，黃氏認為降胃必用半夏，臨床應用效如桴鼓；芍藥清營熱斂相火，使得虛陽不得外越，合方則洽和突發性耳聾“濁陰上逆，耳竅郁塞”的病機。根據土樞四象之原則，我們在研究中予以辨證加減，其中右耳聾者加厚樸、生姜；左耳聾者加桂枝、砂仁。經過本研究觀察，治療組有效率達 80.9%，對照組有效率達64.8%，治療組優于對照組。且本觀察中，治療后2組內比較，患者DPOAE的檢測均優于治療前，差異有統計學意義 （P＜0.05），這與文獻報道也一致［24］。

本觀察表明，在耳聲發射通過率的提高方面，治療組明顯優于對照組，且在各頻率點的SNR引出率方面有明顯優勢，治療組的 SNR改善效果在 0.5、1、2、8 kHz頻率點均優于對照組，說明治療組能逆轉耳蝸功能。作為一種新的檢查手段，耳聲發射對突發性耳聾的輔助診斷和療效評估更加客觀。耳聲發射不僅能很好的評價突發性耳聾的治療效果，亦能更好地反映耳蝸毛細胞在相關頻率上的功能狀態，相比傳統的純音聽力測試更有臨床意義。