醒脾益氣法治療肝衰竭的臨床信息分析※

葉 慶 王 林 胡 蓉 王 麗 李繼科 高 峰 段 萌 毛創杰 曾義嵐

（1 成都市公共衛生臨床醫療中心中醫研究室，四川 成都 610066；2 成都市公共衛生臨床醫療中心傳染三病區，四川 成都 610066；3 成都市公共衛生臨床醫療中心傳染一病區，四川 成都 610066；4 成都市公共衛生臨床醫療中心傳染二病區，四川 成都 610066；5 成都市公共衛生臨床醫療中心院長辦公室，四川 成都 610066）

醒脾益氣法是成都市名中醫陳定潛主任治療肝衰竭的常用方法，臨床治療效果較好。今對其臨床使用信息做如下分析報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取肝炎病區 2013年12月—2015年1月由陳定潛主任中醫師會診的肝衰竭（重型肝炎）病例52例，記錄其癥狀及首次用藥，分析癥狀出現頻次和藥物使用的頻次。該52例患者均為慢性乙型肝炎基礎上發生的慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭，男47例，女5例；年齡 23～73歲，平均 42.6歲；其中 35～55歲者 35例，占總數的 67.3%。52例患者中有 1例合并甲型肝炎，有6例合并酒精性肝炎，并發原發性腹膜炎者4例，肝硬化者6例。

1.2 診斷標準 按照2006年中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組、中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組制定的《肝衰竭診療指南》的標準診斷及分期。

1.2.1 急性肝衰竭 急性起病，2周內出現Ⅱ度及以上肝性腦病（按 Ⅳ 度分類法劃分） 并有以下表現者：（1）極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；（2）短期內黃疸進行性加深；（3） 出血傾向明顯，PTA（凝血酶原活動度）≤40%，且排除其他原因；（4）肝臟進行性縮小。

1.2.2 亞急性肝衰竭 起病較急，最短15天，最長26周出現以下表現者：（1）極度乏力，有明顯的消化道癥狀；（2）黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限 10倍或每日上升≥17.1 μmol/L、（3）凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。

1.2.3 慢加急性(亞急性)肝衰竭 在慢性肝病基礎上，短期內發生急性肝功能失代償的主要臨床表現。

1.3 主要中醫證型診斷標準 濕阻肝郁脾虛證：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》2002版中病毒性肝炎肝郁脾虛和濕邪困脾證的標準進行辨證。主癥：（1）身目俱黃，黃色晦垢；（2）倦怠乏力；（3）食欲不振；（4）脘悶腹脹。次癥：（1）惡心噯氣或嘔吐；（2）便干結或稀溏或時溏時干；（3）口淡不欲飲；（4）脅肋疼痛；（5）煩躁易怒或喜嘆息；（6）舌質淡、舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或濡滑。辨證要求：具備主證4項者，即屬本證；具備主癥（1）及（2）、（3）項中任1項及次證中任何兩項者，即屬本證。

1.4 納入標準 （1）理法方藥資料完整，包含臨床表現（四診信息）、病因病機分析、處方用藥；（2）病毒性肝炎診斷明確，符合現代醫學慢性乙型肝炎及丙型肝炎的診斷標準；（3）肝衰竭診斷明確；（4）診療過程連續，治療有效。

1.5 排除標準 （1）慢性肝炎及肝衰竭的診斷不明確；（2）四診信息不全，理法方藥不完整；（3） 伴有其他嚴重疾病。

1.6 研究方法 （1）認真閱讀全部病案，保留符合入選標準的病案，并按剔除標準剔除不符合要求的病案；（2） 運用 Microsoft office Excel 2007構建《陳定潛老中醫肝病臨床信息采集表》，并按序號、年齡、性別、中醫四診、辨證、中醫診斷、治法、選方、用藥等項目，如實錄入病案信息，建立陳定潛老中醫肝病診療數據庫；（3）在充分理解原病案所記錄的臨床信息基礎上，按照現行普通高等教育中醫藥類教材，對部分臨床用語作適當修改，力求使癥狀、證候、辨證分型、治則、治法、中藥、方劑等理法方藥描述統一規范、表達清楚、信息準確。（4）本次研究主要對 52例首診 (初診)臨床信息進行分析。為便于統計軟件分析，對52例首診臨床信息的有關數據格式作適當處理，然后導入SPSS 15.0，進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 癥狀和舌脈象分布規律 首診癥狀多見：神疲乏力、面色黃晦、腹脹、納差、呃逆、惡心、嘔吐、大便干結、口苦、口干、脅痛、腹痛等，少見癥狀有噯氣、大便溏薄、身癢、衄血、尿少、頭暈等。面色分為黃晦（黃而晦暗）、黯黃（黑中帶黃）、垢膩、灰黑、黃而少華、色青等六類，均屬陰性面色。舌質分為暗、暗淡、暗紅、淡紅、紅、瘀斑瘀點六類，其中暗、暗淡、暗紅、淡紅、瘀斑瘀點屬陰性色澤；舌苔分為白膩、白滑、黃膩三類，白膩和白滑屬陰性舌苔。脈象從脈形、脈勢、脈幅等分為弦滑、弦、乏力、數、緩、澀、細等七類，其中除數脈為陽性脈外，其余均為陰性脈象（見表1～2）。

表1 52例患者主要癥狀頻數表 [例(%)]

表2 舌脈象頻數表 [例(%)]

52例患者共計出現癥狀26個、205癥次，舌質11種、116條次，脈象7種、223條次 (出現1～2次者未完全列表)。癥狀出現頻率在10%以上的按高低秩序依次為：面色黃晦、神疲乏力、腹脹、口干、大便干結、納差、口苦，反映了肝衰竭肝郁脾虛的證候特點。舌脈象出現頻率在10%以上的按高低秩序依次為脈弦、脈澀、脈滑、苔白膩、脈乏力、舌暗、舌暗紅、脈數、脈細、苔干，反映了肝氣郁滯、濕毒蘊阻、肝脾氣虛的疾病本質。

2.2 用藥規律 常用藥物為：茵陳、柴胡、赤芍、枳實（枳殼）、法半夏、茯苓、陳皮、生曬參、黃芪、廣木香、砂仁、大棗、生姜、甘草。其次為當歸、廣藿香、厚樸、建曲、白芍、川芎、丹參、生麥芽、薏苡仁、澤瀉、桂枝等（見表3）。

表3 用藥頻數表 [例(%)]

共計使用藥物45種，737味次（出現 1～2次者未列表），按照使用頻率10%以上的藥物從高到低排序依次是:甘草、茯苓、陳皮、柴胡、法半夏、枳實（枳殼）、赤芍、砂仁、大棗、生姜、廣木香、生曬參、黃芪、茵陳、薏苡仁、當歸、生麥芽、澤瀉、厚樸。其中甘草、茯苓、生曬參、黃芪、薏苡仁益氣健脾，茯苓、薏苡仁又兼淡滲利濕；柴胡疏肝；法半夏、陳皮、砂仁燥濕；大棗、生姜溫中和胃止嘔；茵陳清熱利濕退黃；枳實（枳殼）、廣木香、厚樸行氣；赤芍、當歸活血化瘀；生麥芽消積生津疏肝。以上常用藥可體現出陳老醒脾益氣、疏肝化濕的治療思想。

3 討論

3.1 病因病位及辨證 肝衰竭的病因是濕毒，病位在肝脾（胃），辨證為濕阻肝郁氣虛。從52例肝衰竭患者癥狀分布上，統計出頻率在10%以上的癥狀依次為：面色黃晦、神疲乏力、腹脹、口干、大便干結、納差、口苦，表現出肝衰竭肝郁脾虛的證候特點；舌脈象出現頻率在10%以上的按高低秩序依次為脈弦、脈澀、脈滑、苔白膩、脈乏力、舌暗、舌暗紅、脈數、脈細、苔干，反映了肝氣郁滯、濕毒蘊阻、肝脾氣虛的疾病本質。其中，面色黃晦（或黯黃或垢膩或灰黑）、神疲乏力、腹脹、口干、納差、大便干結、舌暗、苔膩或滑、脈弦、脈澀、脈乏力等最為多見，均是濕毒兼肝脾氣虛的表象。由于濕毒阻滯、肝氣郁結不疏，膽汁不循常道而外溢故見面色黃而陰暗；肝病犯脾（肝木克土），肝脾不和、肝郁脾虛，脾不運化水濕、濕阻氣滯則腹脹，脾運（胃納）失常則納差，脾不為胃行其津液則口干、大便干結，脾氣虛則肝氣亦不能養而肝脾之氣同虛；濕毒流于脈絡、氣血運行不暢，則見舌暗、苔膩或滑、脈澀。分析 52例患者的四診信息，可知肝衰竭的病因是濕毒，病位在肝脾（胃），辨證均為濕阻肝郁氣虛。

陳老認為肝病大多數有濕毒之征，一方面是感受了外來的濕毒（即現代醫學所說的肝炎病毒），另一方面則是感受濕邪后遷延不解而化毒（指內生之毒，是脾胃運化不及的病理產物）。內外之濕毒交互影響，可進一步加重機體損傷、造成正氣虧虛，重者發生肝衰竭。

現代研究認為“濕熱疫毒”猖獗是本病的主要外因；“毒損肝體”、“肝體肝用俱損”是基本病機；“毒瘀與正虛交織”是病機特點。疫毒久留、氣滯血瘀水停，痰瘀互結，損傷肝絡，最終導致肝陰枯竭、肝陽衰微［1］。

肝是肝病的主體病位，肝在五行中屬木，木易克土，五臟之土為脾胃，故肝病常見脾胃見證。東漢時期著名醫學家張仲景所著《金匱要略》首篇“臟腑經絡先后病脈證”中就明確指出：“見肝之病，知肝傳脾”。肝病日久，肝之疏泄失常，木郁則土壅，嚴重影響脾之運化功能，脾之運化能力減弱則有虛實兩端之變，運化水濕之力減則濕阻更甚，為“實”變，運化精微之力減則氣虛日顯，為“虛”變。中醫學認為，脾主運化、胃主受納，“脾運胃納”涵蓋了現代醫學人體消化系統的大部分功能。從現代醫學來說，肝臟和食管、胃腸同屬消化系統，共同負責食物的消化與吸收。病毒性肝炎在發展過程中，常常出現食欲減退、惡心、嘔吐、上腹飽脹不適等消化道的癥狀，即中醫學所說“脾失健運、胃失和降”。尤其在肝病后期，肝硬化、門靜脈高壓導致胃底食管靜脈曲張，引起消化道出血，則進一步影響了胃腸的消化功能。研究表明，乙型肝炎病毒可存在于胃黏膜上皮細胞內［2］。還有學者對慢性乙型肝炎患者做肝病理組織學分析，結果發現脾虛證組的肝細胞壞死、纖維組織增生等的出現率高于非脾虛證組，提示在脾虛狀態下，肝細胞的再生能力、肝組織的修復能力、肝組織的抗損害能力均下降，并指出脾虛既是肝組織病理損害較重的外在征象，也是肝組織抗損傷能力和再生修復能力不足造成肝組織病理變化的重要機理［3］，為中醫學“見肝之病、知肝傳脾、當先實脾”的理論提供了實驗依據。

3.2 病機及治療 肝衰竭的病機特點是虛實夾雜，治療宜攻補兼施。從以上臨床信息統計顯示，肝衰竭病機是濕毒蘊阻、肝氣郁結、肝脾氣虛，屬于“正虛邪實”，有虛實夾雜的特點。實邪為濕毒肝郁，正虛則為肝脾氣虛，攻恐傷其正，補恐礙其邪，故治療宜攻補兼施。

歷來很少提及肝臟氣虛而用補益肝氣之法，有部分醫家認為肝為剛臟，體陰用陽，主升主動，調節一身氣機，其病以實證為主，虛證多為肝陰虛、肝血虛，很少有肝氣虛之說，甚至有人提出“肝無虛證”。但名醫秦伯未在《謙齋醫學講稿》“論肝病”中明確指出:“從整個肝臟生理來說，以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，稱為體陰而用陽。故肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強的，應該包括氣血陰陽在內，即肝血虛、肝氣虛、肝陰虛、肝陽虛四種。正常的肝氣和肝陽是使肝臟升發和調暢的一種能力，故稱為用。病則氣逆陽亢，即一般所謂‘肝氣’‘肝陽’證；或表現為懈怠、憂郁、膽怯、頭痛麻木、四肢不溫等，便是肝氣虛和肝陽虛的證候。這一點對治療肝病十分重要，如果把肝氣和肝陽作為病理名詞，只從病理方面去研究而忽視生理方面的主要作用，并在肝虛證上只重視血虛而不考慮氣虛，顯然是不全面的”［4］。

從臨床癥狀來看，慢性肝病患者常有納差、惡心、嘔吐、腹脹、疲乏等脾胃病見證。《金匱要略》第一條即指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之”。治療不能僅著眼于肝，更應重視顧護脾胃后天之本以防傳變。中醫古籍也早有治療肝虛證的論述，如《金匱要略》提出“夫肝之病補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾……肝氣盛，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不再用之”；《諸病源候論·卷十五》云“肝氣不足……則宜補之”等，均明確指出治療肝虛病的方法。張秋云等認為乙型慢性重型肝炎的病因是濕熱疫毒，病機是毒損肝體、肝體肝用俱損，病機特點是毒瘀和正虛交織，治療時益肝用與補肝體并重［1］。

陳定潛老師常用生曬參、黃芪、黨參、白術、茯苓、薏苡仁等健脾益肝；法半夏、砂仁、藿香等芳化燥濕；茵陳、澤瀉、苡仁、茯苓等利濕；柴胡、郁金、枳實、枳殼、木香、厚樸等疏肝行氣，對肝衰竭的氣虛濕毒肝郁進行針對性治療。陳老還十分注重顧護胃氣，生姜、大棗的配對使用頻次極高，因“五臟六腑皆稟氣于胃”。李東垣的《脾胃論》也指出：“正氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣”，而“脾胃一傷，五亂互作”。通過以上治法和方藥的應用，達到“醒脾益氣”之效以“實脾”，使脾之運化水濕功能恢復正常，則肝病發生發展的重要病理因素——濕邪難以聚于體內，有利于氣血和調流暢，濕邪既祛，則肝病易愈。