真武湯合血府逐瘀湯治療心腎陽虛、血瘀水停證心衰病的臨床觀察

李霞 張穩

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院老年病科，湖南 長沙 410000）

心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何原因引起的心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發病率高，是心血管疾病中導致勞動力喪失、甚至致死最多的一種病。心衰的病因以冠心病居首，其次為高血壓，各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭 (59%)、心律失常 (13%)和猝死(13%)［1］。根據心衰的時間、速度、嚴重程度分為慢性心衰和急性心衰。其中在原有慢性心臟疾病基礎上逐漸出現心衰癥狀、體征的為慢性心衰。

改善癥狀、提高患者生活質量、降低患者的住院率及死亡率是慢性心力衰竭的治療目標。雖然現代醫學在慢性心力衰竭的發病機制及治療手段上不斷進步，例如2014年慢性心力衰竭治療指南中提出了新的五步治療法，但慢性心力衰竭患者生活質量低下如進食差、乏力、怕冷、肢腫，再入院率高，利尿劑抵抗等問題仍然普遍存在。祖國醫學在慢性心力衰竭方面的優勢主要在于中醫證型的辨認，在大量的心衰病治療過程中，認為心腎陽虛，血瘀水停證型與NYHA心功能Ⅲ級～Ⅳ級者非常吻合［2］，溫陽利水，活血化瘀法能在難治性慢性心衰患者中較大程度的提高其生活質量、改善其心衰指標、減少再入院次數。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2015年10月—2018年2月在我院老年病科住院的慢性心力衰竭患者140例，隨機分為2組。治療組 70例，男 37例，女 33例；年齡 68～82歲，平均 73.4歲；病程 2～10年；原發病：冠心病 40例，高血壓性心臟病25例，擴張型心肌病5例；心功能Ⅲ級～Ⅳ級。對照組70例，男39例，女31例；年齡68～80歲，平均 72.6歲；病程2～10年；原發病：冠心病40例，高血壓性心臟病20例，擴張型心肌病10例；心功能分級Ⅲ級～Ⅳ級。排除肺心病、肥厚性梗阻性心臟病及瓣膜性心臟病。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.5），具有可比性。

1.2 納入標準 （1） 符合心力衰竭的診斷標準［1］；（2） 心功能分級為Ⅲ級～Ⅳ級，時間超過4周，心功能分級標準按照美國紐約心臟病協會（NYHA）1994年制定的分級方案；（3）中醫辨證屬陽虛水泛，瘀血證（主癥：心悸氣喘或不得臥，頸部絡脈曲張，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷；次癥：煩躁出汗，顏面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水；舌脈：舌暗淡或暗紅，苔白膩，脈細促或結代），中醫證候診斷標準參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》2002年版［3］；（4）患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）由于肝、腎等重要臟器功能衰竭導致心力衰竭者；（2）妊娠或哺乳期婦女，過敏體質及對多種藥物過敏者；（3）合并有肝、腎及內分泌系統、造血系統等嚴重原發性疾病；（4）有精神異常及不愿合作者；（5）凡能增加死亡率的因素：如心源性休克，嚴重室性心律失常，完全性房室傳導阻滯，梗阻性心肌病，未修補的瓣膜病，縮窄性心包炎，心包填塞，肺栓塞，有明顯感染者以及沒有控制的高血壓等。

1.4 治療方法 2組患者入院后均按指南進行標準化治療，常規使用利尿劑、ACEI、β受體阻劑、醛固酮受體拮抗劑、血管擴張劑藥物治療。實驗組在常規治療的基礎上加以真武湯合血府逐瘀湯加減治療。真武湯合血府逐瘀湯加減由我院煎藥室熬制，藥物組成為白術 15 g，干姜15 g，附子10 g，白芍藥15 g，茯苓25 g，柴胡10 g，紅芍藥 10 g，枳殼10 g，甘草 5 g，桃仁 15 g，紅花 5 g，當歸 15 g，川芎 15 g，生地黃 10 g，桔梗 5 g，牛膝15 g，葶藶子15 g。其中附子先煎1 h后再加入其它藥物，每日3次，日100 mL。

1.5 觀察指標 分別于治療前后檢測6 min步行試驗、血漿N末端腦鈉肽原（NT-proBNP）濃度，左室射血分數（LVEF） 及心臟彩超測量左室舒張末期內徑（LVEDD）。次要療效指標：分別于治療前后評估心功能分級（NYHA分級）、中醫證候積分。上述指標均于用藥前，用藥5 d、15 d評估。

1.6 療效判定標準

1.6.1 心功能療效評判標準 參照 1928年NYHA提出的心功能分級。顯效：心力衰竭得以基本控制或心功能改善≥2級以上；有效：心力衰竭得以緩解或1級≤心功能改善＜2級；無效：心功能改善＜1級；惡化：心功能惡化≥1級。

1.6.2 證候療效評判標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］根據積分法對中醫證候總療效進行評定。顯效：主要癥狀明顯改善，治療后證候積分為 0或改善大于70%；有效：治療后證候積分改善大于30%；無效：治療后證候積分改善小于30%；惡化：證候積分較治療前增加20%以上。

1.7 安全性指標 觀察記錄治療前后患者的生命體征和一般檢查項目：血、尿、便常規，肝、腎功能，心電圖，胸片等相關檢查，以及用藥期間的不良反應等。

1.8 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，同組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組設計的 t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組中醫癥候改善臨床療效比較 治療后 5 d、15 d，治療組的總有效率均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。尤其是治療后5 d的效果優于治療后 15 d。詳見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后6 min步行試驗距離比較 2組患者治療后6 min步行試驗距離均較治療前顯著提高 (P＜0.05)，治療后 5 d與治療后 15 d相比差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，治療組治療后6 min步行距離提高更顯著 (P＜0.05)，詳見表2。

表2 2組6 min步行試驗距離比較 （±s，m）

表2 2組6 min步行試驗距離比較 （±s，m）

注：與同組治療前相比，#P＜0.05；與對照組治療后相比，*P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后5 d治療組 70 223.2±14.38 410.2±28.53#*對照組 70 219.8±14.61 376.4±29.45#治療后15 d 418.5±30.84#*389.2±30.13#

2.3 2組治療前后血清NT-proBNP水平的比較 2組治療后血清 NT-proBNP水平均較治療前顯著下降 (P＜0.05)，治療后 5 d與治療后 15 d相比差異無統計學意義 (P＞0.05)；與對照組比較，治療組治療后NT-proBNP下降程度更顯著 (P＜0.05)。詳見表3。

表3 2 組血清NT-proBNP水平比較 （±s，mg/dl）

表3 2 組血清NT-proBNP水平比較 （±s，mg/dl）

注：與同組治療前相比，#P＜0.05；與對照組治療后相比，*P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后5 d治療組 70 6384.27±90.41 3287.28±65.49#*對照組 70 6348.84±90.78 3997.58±69.28#治療后15 d 1879.56±67.91#*2269.18±69.56#

2.4 2組治療前后LVEF的比較 2組治療后LVEF較治療前均有提高 (P＜0.05)，治療后 5 d與治療后15 d相比差異無統計學意義 (P＞0.05)；與對照組比較，治療組治療后 LVEF提高更顯著 (P＜0.05)。詳見表4。

表4 2組治療前后LVEF比較 （±s，%）

表4 2組治療前后LVEF比較 （±s，%）

注：與同組治療前相比，#P＜0.05；與對照組治療后相比，*P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后5 d治療組 70 42.2±4.7 47.4±3.27#*對照組 70 41.9±3.6 43.0±3.04#治療后15 d 50.8±3.18#*46.2±3.09#

2.5 2組治療前后LVEDD的比較 2組治療后LVEDD均較治療前顯著降低 P＜0.05，治療后5 d與治療后15 d相比差異無統計學意義 (P＞0.05)；和對照組比較，治療后治療組 LVEDD降低更顯著 (P＜0.05)。詳見表5。

表5 2 組治療前后LVEDD的比較 （±s，mm）

表5 2 組治療前后LVEDD的比較 （±s，mm）

注：與同組治療前相比，#P＜0.05；與對照組治療后相比，*P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后5天治療組 70 63.14±3.78 54.38±4.75#*對照組 70 63.17±3.67 57.45±4.07#治療后15天53.17±4.72#*56.97±5.42#

3 分析與討論

“心衰”病名，最早根據其不同的表現屬“心痹”“心水”“水腫”“怔忡”“心悸”等范疇，其中，《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”1997年的《中醫臨床診療術語》中指出了“心衰”是因心病日久，陽氣虛衰，運血無力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停；以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿為主要表現的脫病類疾病，并定了“心衰”的病名［4］。近年來對心力衰竭的認識達成共識，認為其病機復雜，病性為本虛標實、虛實夾雜。中醫認為慢性心力衰竭為本虛標實之證，病機主要為“虛”、“瘀”、“水”，益氣、活血、利水為其基本治療原則［5］。其中虛主要責之氣虛、陽虛；實主要指血瘀水停等。病位在心，病變與肺、脾、肝、腎密切相關［6］。目前比較一致的看法是心陽虛衰為病理基礎，血脈瘀滯、水飲內停、痰濁不化為主要的病理環節。

其中心氣虧虛是慢性心衰發病的始動因素，隨著疾病的進展，出現心陽虛，心陽虛微，不能溫養于腎，腎不能主膀胱氣化，膀胱開合失司，寒水泛濫，從而出現腫、喘、悸三證，進一步發展至心腎陽虛［7-8］。心氣虛是病理基礎，心陽虛是疾病發展的標志，心腎陽虛則是疾病的終末階段，而血瘀、水停則是必然病理產物，因此“益氣溫陽，活血利水”為主要治則［9］。

氣為血之帥，氣行則血行，當“氣虛不足以行血，則血必有瘀。”，且心氣虛久，累及心陽，心陽受損，寒自內生又是“心衰”致瘀的另一成因。《素問·調經論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒。寒則泣不能流。”。瘀血可在心、肺、肝、脾胃，則相應出現心悸、憋氣、心痛，咳嗽、喘息、脅痛癥瘕，腹脹納呆、惡心嘔吐；血瘀則水停，水溢肌膚則浮腫，上凌心肺則心悸，喘咳不得臥。《金匱要略·水氣病》：“血不利則為水”，趙錫武老中醫［7］認為：心藏神而舍脈，心陽旺盛，心血充盈則血運如常，否則血流瘀積，造成腫脹及腹水。所以說血瘀是慢性心力衰竭的重要病理環節［6］。

針對上述陽虛血瘀水停癥候，歷來就有相關中醫大家使用溫腎陽利水，活血化瘀之法治療，趙錫武老中醫［10］提出用真武湯為主方，適當配用“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”治療。并認為“開鬼門法”作用在肺，可配合越婢湯等。“潔凈府法”在腎，在于行水利尿，若表現為右心衰竭為主，加用五苓散加車前子、沉香、肉桂。“去菀陳莝法”在血脈，加桃紅四物湯去生地加蘇木等行氣之藥，取氣行則血行。

翁維良研究員［11］亦認為此證宜用真武湯化裁。真武湯出于《傷寒論》，是溫陽利水方劑，其心動悸，四肢沉重，身瞤動，小便不利及水腫等癥狀，與右心衰竭或全心衰竭，NYHA心功能 Ⅲ 級～Ⅳ 級者非常吻合。真武湯方中君藥附子大辛大熱，溫腎陽，使氣化得行，《本草正義》：“附子，本是辛溫大熱，其性走散，故為通十二經純陽之要藥”。白術甘苦而溫，燥濕健脾利水。茯苓淡滲利水，甘以助陽，生津益氣，共為臣藥。生姜辛溫，宣肺溫胃，助附子溫陽，為佐藥。另佐以芍藥酸斂以制水，合而共奏溫陽利水。在臨床上對心腎陽虛型慢性心衰患者有較好的效果，為中西醫結合治療CHF提供了依據。李佳等［12］研究發現真武湯具有溫陽利水、補益心腎之功效，能夠降低慢性心力衰竭患者血清 NT-proBNP以及 MMP-3水平，降低中醫癥狀積分，明顯改善慢性心力衰竭引起的各種臨床癥狀，有效治療慢性心力衰竭。胡業彬教授根據多年臨床經驗方，在真武湯基礎上加紅參、丹參而成茯苓溫腎膠囊（安徽省中醫院院內制劑），共奏溫陽益氣、活血利水［13］。有研究顯示附子［14］能激活 α、β腎上腺素能受體，對急性心衰大鼠具有明顯的強心作用。且附子與干姜組分配伍對急性心衰心陽虛衰證大鼠血流動力學有明顯的改善作用，能顯著升高急性心力衰竭大鼠左心室內壓最大上升速率（dp/dtmax），增強心肌收縮力、提高心率，提示附子干姜組分配伍有明顯的回陽救逆作用［15］。溫陽利水，活血化瘀之強心膠囊［16］能降低 CHF大鼠血清中 BNP、NT-pro BNP水平，具有明確抗 CHF的作用。參附湯合桃紅四物湯能明顯改善患者的心功能、改善中醫癥狀和LVEF、降BNP［17］。參附注射液聯合心脈隆［18］能降低患者的NT proBNP水平及改善左室舒張功能，提高臨床療效。參附注射液能增加血管灌流量、改善微循環、保護血管內皮細胞、改善心肌能量代謝、影響心肌細胞電生理效應及離子通道、抑制心肌細胞凋亡、抗炎，從而發揮抗休克、抗心力衰竭、抗心律失常、抗心肌缺血再灌注損傷、調節血壓等作用［19］。

瘀血內停是心衰病的必然病理產物，針對瘀血內停，血府逐瘀湯是應用最廣的一首方劑。血府逐瘀湯源于清代王清任《醫林改錯》［20］中五逐瘀湯中應用最廣的一首方劑，也是近10多年來醫藥界研究較多的活血化瘀成方。方中以桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸活血祛瘀；牛膝祛瘀血，通血脈，引血下行；柴胡疏肝解郁，升達清陽；桔梗開宣肺氣，載藥上行，合枳殼升降氣機，開胸行氣，使氣行則血行；地黃涼血清熱，合當歸又能養陰潤燥，使祛瘀而不傷陰血；甘草調和諸藥。該方可抑制心臟間質成纖維細胞增殖；抗動脈粥樣硬化；以及誘導內皮細胞增殖和血管新生等藥理研究，都為其在冠心病、心絞痛、腦卒中、糖尿病性心肌病等病的防治和臨床治療提供有效的藥理基礎。諸藥相合，共奏活血祛瘀、行氣止痛之功。

本研究結果也證實上述觀點。試驗組在常規藥物治療基礎上加用溫陽利水、活血化瘀之真武湯合血府逐瘀湯加減治療慢性收縮心力衰竭，結果顯示：治療后2組患者在LVEF、血漿NT-proBNP水平方面均較治療前有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后治療組患者在LVEF、6 min步行試驗、中醫證候療效方面均較對照組有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。但是此方是否是通過抑制RAS系統的活化，或者阻斷心衰患者交感神經的興奮，或者通過作用于多位點、多靶點來抑制心衰的發生還需要進一步的研究證實。該臨床研究證實真武湯合血府逐瘀湯在慢性心力衰竭的治療中效果顯著，為慢性心力衰竭防治提供了新的思路和方向。