從筋治骨理論指導治療早中期膝痹病的臨床研究※

涂 宏涂雪兒涂瑞芳劉 敏鄧運明

（1 江西省中醫院關節骨科，江西 南昌 330006；2 南昌大學江西醫學院卓越班2017級，江西 南昌 330006）

膝關節骨性關節炎 (Kneeosteoarthritis，KOA)又稱退行性膝骨關節病、增生性膝骨關節炎等，是一種多發于中老年人的慢性骨關節疾患。其病理特點為關節軟骨變性、破壞、軟骨下硬化、關節邊緣和軟骨下骨反應性增生骨贅形成［1］。KOA的發病機制目前尚未明確，因此對KOA的治療尚屬棘手問題。目前的治療手段中，有藥物治療、局部治療以及手術治療等，如西藥內服治療。由于疼痛是KOA的主要癥狀，嚴重影響患者的功能活動和生存質量，所以止痛為最基礎的治療方法。我院自2014年1月—2017年10月主張以從筋治骨、循筋治骨為治療早中期膝痹病的根本治法。根據中醫“肝主筋”理論，治以益氣養血、柔肝潤筋、通絡開痹以改善全身筋的整體狀況，對于局部筋病的特點，通過準確定位施用膝關節周圍均衡理筋手法，及中藥溫通止痛貼外敷的方法進行針對性治療。治療后指導患者開展膝關節周圍筋脈功能的鍛煉，以達到鞏固療效、防治結合的目的，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇符合診斷標準的我院2014年1月—2017年10月門診患者 40例，隨機分為治療組和對照組。2組患者在性別、年齡、病程及癥狀積分均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《膝關節骨性關節炎診斷標準》(美國風濕學會 2007年制定)的有關標準擬定［2］。（1）近 1個月內反復膝關節疼痛；（2）X線片 (站立或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和 (或)囊性變、關節緣骨贅形成；（3）關節液（至少 2次）清亮、茹稠，WBC＜2000個/mL； （4） 中老年患者＞40歲； （5） 晨僵時間小于30分鐘；（6）活動時有骨摩擦音（感）。上述中符合 1+2條或 1+3+5+6條或1+4+5+6條，即可診斷為膝關節骨性關節炎。

1.2.2 中醫診斷標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行版）》2002年出版的有關標準擬定［3］。肝腎不足：筋脈瘀滯證：（1）主癥：膝關節疼痛；（2）次癥：膝關節活動不利，運作牽強，舌質偏暗、苔薄，脈滑或弦。

1.2.3 KOA臨床分期標準 采用膝骨性關節炎臨床分期方法［4］，結合臨床實踐，將患者分為早中晚三期。早期：關節炎改變的早期，活動多后有明顯的疼痛，休息后減輕。X線觀察，改變較少；或只有CT可見軟骨輕度損害，或同位素檢查，被損關節可見凝聚現象。中期：骨性關節炎的進展期，骨軟骨進一步損害，造成關節畸形，功能部分喪失。X線可見關節間隙變窄，關節周圍骨囊性變，有時有游離體出現。晚期：骨關節炎的晚期，骨的增生、軟骨的剝脫以及導致功能完全喪失，關節畸形明顯。X線示關節間隙變窄，增生嚴重，關節粗大，甚至造成骨的塌陷。

1.3 納入標準 （1）符合KOA西醫診斷標準；（2）符合早中期KOA診斷標準；（3）符合本病辨證分型肝腎不足、筋脈瘀滯證；（4）對研究有正確認識，具有良好的依從性。

1.4 排除標準 （1）膝關節間隙消失或關節間形成骨橋連接而呈骨性強直者；（2）膝關節腫瘤、類風濕、結核、化膿及并發病影響到關節結構者，或伴有牛皮癬、梅毒性神經病、褐黃病、代謝性骨病、急性創傷等患者；（3）合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；（4）不配合、依從性差者；（5）不同意配合臨床調查者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 （1）鄧氏舒筋蠲痹湯組方：黃芪30 g，當歸10 g，白芍20 g，牛膝10 g，五加皮15 g，徐長卿15 g，清風藤 15 g，防己 10 g，絡石藤 15 g，蒼術 10 g，雞血藤 20 g，甘草 6 g。水煎服，150 mL，每日 2次；（2）院內制劑溫通止痛貼。操作方法：將膝關節用清水洗凈，制作完成的中藥藥貼外敷于膝關節疼痛最劇烈部位，每次1貼，24小時換藥1次；（3）膝關節周圍均衡理筋手法（拿、揉、推、點、彈、撥）。作用于膝關節周圍軟組織疼痛及筋結部位，每日1次；（4）連續治療 4周為一療程。

1.5.2 對照組 （1）給予雙氯芬酸鈉緩釋片口服（扶他林北京諾華制藥有限公司生產，國藥準字H10980297治療。75 mg×10）。每日 1次，75 mg/次；（2） 患者于治療前將膝關節用清水洗凈，將雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（扶他林，北京諾華制藥有限公司，國藥準字H19990291，20 g）涂敷于膝關節疼痛最劇烈部位，每次3 cm，24 h涂藥3次；（3） TDP（神燈）治療器理療，每次 30 min，每日 1次；（4）連續治療4周為1療程。

1.6 觀察指標 比較 2組治療前后 WOMAC［5］各癥狀、體征評分改變，并進行評價療效。

1.7 療效評定標準 （參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》2002年出版） 的有關標準擬定［5］。 （1） 臨床控制：疼痛等癥狀消失，關節活動正常，積分減少大于或等于95%；（2）顯效：疼痛等癥狀消失，關節活動不受限，積分減少大于或等于70%，小于95%；（3）有效：疼痛等癥狀基本消失，關節活動輕度受限，積分減少大于或等于 30%，小于 70%；（4）無效：疼痛等癥狀與關節活動無明顯改善，積分減少小于30%。

1.8 統計學方法 采用SSPS 13.0統計軟件，計量資料以（±s）表示，采用 х2檢驗，Ridit分析。P＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較 見表1。

表1 2組總體療效比較 [例(%)]

2.2 2組癥狀、體征評分比較 見表2。

表2 2組癥狀、體征評分評分變化 （±s，分）

表2 2組癥狀、體征評分評分變化 （±s，分）

注：△P＜0.05，有顯著差異

組別 例數 僵直程度治療組 20 2.48±0.83時間 疼痛治療前 6.11±1.98功能障礙22.13±2.14治療后 2.59±1.72△4周后 2.59±1.72 0.88±0.79△ 9.95±2.34△0.88±0.79△ 9.95±2.34△對照組 20 治療前 6.17±2.18 2.53±0.93 23.36±2.74治療后 4.47±1.65△ 1.98±0.86△ 13.96±2.87△4 周后 2.56±1.75 1.98±0.86 13.96±2.87組別 例數 時間 WOMAC總分 體征總分治療組 20 治療前 28.86±4.32 5.13±1.48治療后 12.85±2.87△ 2.35±1.14△4周后 12.85±2.87△ 2.35±1.14△對照組 20 治療前 29.31±4.98 5.19±1.87治療后 18.55±2.79△ 3.06±1.43△4 周后 18.55±2.79 3.06±1.43

治療前后，治療組除疼痛評分外各項癥狀、體征改善優于對照組。

2.3 藥物的不良反應情況 2組在治療上均未出現嚴重的藥物不良反應，治療組對中藥的依從性好，無不良反應。2組患者均予以定期檢查肝腎功能、尿常規、大便常規、心電圖顯示均未見明顯異常。

3 討論

目前現代醫學對KOA并無理想的治療措施，西藥治療均存在不同程度的毒副作用與不良反應。同時，KOA又有反復發作的特點，患者多難以接受長期西藥治療。臨床通過攝片發現膝骨關節退變引起骨贅的產生部位都是在關節應力分布比較集中的區域，如髕骨周圍、脛骨平臺內外側、髁間棘處等。同時，這些位置往往也是膝部韌帶、半月板、肌腱的附著點，疼痛主要分布區，屬于中醫“筋”的范疇，而關節的僵硬、屈伸不利正是由于筋的粘連、攣縮引起。針對臨床KOA發病率逐漸升高同時又有反復發作的特點，不少學者采用中醫的辨證論治方法進行治療，取得較為公認的療效。《素問·宣明五氣》曰：“肝藏血主筋，脾主肉，腎藏精主骨”，肌肉骨骼的病變與肝脾腎三臟有著密切的聯系。正常的步態有賴筋骨得到氣血充分濡養，肝藏血主筋，肝血不足，血不養筋則筋脈拘急、關節屈伸不利；腎藏精主骨，腎精虧虛，骨失所養，可致腰膝酸痛；脾主四肢肌肉，脾虛則筋肉失養，脾主運化水濕，脾虛痰濕停滯關節。氣虛不足血行不暢而致疲滯；衛陽不固、風寒濕之邪易乘虛而入凝著經筋脈而成“骨痹”“筋痹”早中期膝痹病屬筋痹范疇，嚴重變形骨關節炎屬骨痹、筋痹是骨痹發生發展過程中的必經階段，骨痹是筋痹發展過程的延伸。李佳［6］認為膝骨性關節炎的發病機理是正氣不足、肝腎兩虛、復感風寒濕邪氣，阻滯經脈，虛實夾雜，以虛為本，以痹為表，治療當以補益肝腎，活血通絡為法。伍艷陽［7］認為膝痹發病的病因病機是以肝腎虧虛為本，血脈不利為標，肝腎虧損，元氣不足，氣為血之母，氣虛則無以推動血液運行，血不行則血脈瘀滯，瘀血內生，治以補腎活血法為要。張嘉倩等［8］應用補腎活血方對膝骨性關節炎的治療，不僅能補腎活血、祛瘀止痛，有效改善患者臨床癥候，緩解關節腫脹程度、恢復關節正常活動。因此，我們主張以從筋治骨、循筋治骨為治療早中期膝痹病的根本治法。根據中醫“肝主筋”理論，治以益氣養血，柔肝潤筋，通絡開痹以改善全身筋的整體狀況，對于局部筋病的特點，通過準確定位施用膝關節周圍均衡理筋手法，及中藥溫通止痛貼外敷的方法進行針對性治療。治療后指導患者開展膝關節周圍筋功能的鍛煉，以期達到鞏固療效、防治結合的目的。通過從筋治骨、循筋治骨治療思路，以中醫綜合治療早中期膝痹病的臨床觀察研究，發現從筋治骨、循筋治骨治療思路制定中醫綜合方案治療早中期膝痹病的治療具有明顯的療效，是安全、有效的診治措施。