腔鏡甲狀腺手術頸部分離層面的研究

吳千富，段永鳳，林慧玲，吳東波

(1.桂平市人民醫院，廣西 桂平，510530；2.廣西壯族自治區人民醫院；3.廣西醫科大學第四附屬醫院)

胸乳徑路的腔鏡甲狀腺手術[1-2]需要分離前胸壁與頸部組織間隙建立手術空間。在胸部，胸肌筋膜與胸壁淺筋膜之間為疏松結締組織，腔鏡甲狀腺手術在此間隙建立手術空間已獲得大家的認可[3-4]。但在頸部，腔鏡甲狀腺手術中手術空間分離層面的選擇主要有兩種：(1)頸闊肌與頸深筋膜淺層(頸淺筋膜)之間(頸闊肌下腔隙)；(2)舌骨下肌群與頸深筋膜淺層之間(頸深筋膜淺層下腔隙)[5];哪一個層面對機體創傷更少，目前尚無定論。本研究選擇2017年2月至2017年8月桂平市人民醫院與廣西壯族自治區人民醫院收治的腔鏡甲狀腺手術病例，采用隨機對照研究方法，探討腔鏡甲狀腺手術頸部不同操作空間對創傷的影響，評價其優劣，指導術中解剖層面的選擇，以期減少術后并發癥、促進術后康復?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年2月至2017年8月桂平市人民醫院與廣西壯族自治區人民醫院收治的甲狀腺手術病例，以隨機數字表法隨機分為A組(手術空間層面在頸闊肌與頸深筋膜淺層之間)與B組(手術空間層面在頸深筋膜淺層與頸前肌群之間)。納入標準：(1)甲狀腺一葉或兩葉有結節性病變，擬行單側腔鏡甲狀腺次全切除術；(2)術前B超等檢查考慮為良性甲狀腺結節，甲狀腺結節最大直徑≤3 cm；(3)年齡18～80歲。排除標準：(1)合并甲亢、肝腎功能疾病、糖尿病、高血壓病、心臟病或血液系統疾病等；(2)術中冰凍切片或術后常規病理檢查提示甲狀腺惡性腫瘤；(3)有頸部手術史、放療史。兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)結節位置(n)左側右側結節大小(mm)病變性質(n)良性惡性A組62437.23±10.1225518.73±8.52291B組42636.20±8.8423720.10±11.19300t/χ2值0.48002.45320.41672.56771.0169P值0.48840.41980.51860.53350.3132

1.2 手術方法 兩組均采用胸乳途徑行單側腔鏡甲狀腺次全切除術。主刀醫生有100臺以上腔鏡甲狀腺手術經驗。采用全身麻醉，患者取仰臥大字體位，術者立于患者兩腿之間。采用三孔法施術，先于乳頭連線中點稍偏右做10 mm切口，用隧道器建立通道及部分空間后穿刺10 mm Trocar，置入腔鏡。注入CO2，壓力維持在5 mmHg。分別于左、右乳暈上緣做5 mm切口，置入電凝鉤、抓持器械。直視下用電凝鉤分離胸肌筋膜與胸壁淺筋膜之間的疏松結締組織間隙。沿頸闊肌與頸深筋膜之間(圖1)的間隙(A組)，或頸深筋膜淺層與頸前肌群之間(圖2)的間隙(B組)，分離皮瓣至甲狀軟骨下緣。縱向打開頸白線，用超聲刀行甲狀腺次全切除術。術畢于術野放置細引流管1根，經5 mm乳暈切口引出，縫合頸前肌。

圖1 頸深筋膜淺層與胸鎖乳突肌 圖2 舌骨下肌群與胸鎖乳突肌

1.3 觀察指標 觀察兩組術中出血量、手術時間、住院時間，術后24 h、48 h血清C反應蛋白水平，術后1周、2周、4周、8周、12周、16周、24周頸部緊張感(評分標準0分：頸部活動自如，無緊張感；1分：可抬頭30～45°，但頸部輕度緊張感；2分：可抬頭15～30°，頸部緊張感明顯；3分：不能抬頭、扭頭，頸部緊張感劇烈)、頸部疼痛評分(表2)及頸部感覺異常面積。頸部感覺異常面積按體表面積手掌法計算[6]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料以(均數±標準差)表示,組間比較采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組術中出血量、手術時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h、48 h，兩組患者血清C反應蛋白差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后頸部緊張感、疼痛感及感覺異常面積差異無統計學意義(P>0.05)。見表3～表7。

3 討 論

甲狀腺疾病是常見病，多發生于女性[7-8]。100多年前，國外有關學者[9]采用胸骨切跡上3～4 cm處5～10 cm的弧形切口行甲狀腺手術，即經典的Kocher切口。但對于現代女性而言，頸部留下瘢痕在心理上是難以接受的。隨著現代社會生理微創、心理微創理念的深入人心，隱藏頸部切口的內鏡甲狀腺手術也應運而生。1996年世界首例內鏡甲狀旁腺次全切除術獲得成果[8]，同年，有關醫學報道[9]表明了首例內鏡輔助甲狀腺切除術，1997年首例頸外途徑完全內鏡甲狀腺手術獲得成功[10]。此后，此術式在多個國家開展，并取得巨大的成功。

表2 頸部疼痛評分

疼痛等級評分臨床表現無痛0分無痛輕度疼痛(不影響睡眠)1分安靜平臥不痛,翻身咳嗽時疼痛2分咳嗽疼痛,深呼吸不痛3分安靜平臥不痛,咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛(入眠淺)4分安靜平臥時間隙疼痛5分安靜平臥時持續疼痛6分靜臥時疼痛較重重度疼痛(睡眠嚴重受擾)7分疼痛較重,翻轉不安,疲乏,無法入睡8分持續疼痛難忍,全身大汗9分劇烈疼痛無法忍受10分最疼痛,生不如死

表3 兩組患者手術相關指標的比較*

組別術中出血量(mL)手術時間(min)住院時間(d)A組12.87±4.7850.52±9.687.88±3.23B組11.23±4.9549.63±9.559.12±3.85t值1.3050.3581.351P值0.1970.7210.182

*獨立樣本t檢驗

表4 兩組術后血清C反應蛋白(mg/L)水平的比較*

組別24h48hA組39.60±2.6129.36±2.34B組14.60±1.9313.56±1.89t值40.49827.714P值0.0000.000

*獨立樣本t檢驗

表5 兩組患者術后緊張感的比較(n)

組別1周2周4周8周12周16周24周A組26201211531B組27231811500χ2值0.2200.5812.8250.0000.0003.1581.017P值0.6390.4460.0931.0001.0000.0760.313

表6 兩組患者疼痛感的比較(n)

組別1周無輕中重2周無輕中4周無輕中8周無輕中12周無輕16周無輕24周無輕A組4197011181171302280255273291B組319717203111812181237300300χ2值1.6672.1663.0680.0820.4171.4043.051P值0.1970.1410.0760.7740.5190.2360.081

組別1周2周4周8周12周16周24周A組0.15±0.060.08±0.070.02±0.040.04±0.180.01±0.040.01±0.030.00±0.02B組0.13±0.080.08±0.080.04±0.060.03±0.060.01±0.040.00±0.000.00±0.00t值1.0950.0001.5190.2890.0001.8260.000P值0.2781.0000.1340.7741.0000.0731.000

與以自然腔隙如胸腔、腹腔及關節腔等為主要操作空間的腔鏡手術不同，腔鏡甲狀腺手術以分離皮下組織間隙建立人造手術空間為基礎，利用遠距離操作，將手術切口微小化并移至隱蔽部位，從而使頸部不留瘢痕，其突出的美容效果使得這一術式發展較快，已成為微創外科的研究熱點之一[11]。其中典型的代表是胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術[1-2]。由于遠離頸部、切口隱蔽，胸乳徑路迎合了現代人對美容的要求，達到了所謂心理上的微創。文獻報道[11-13]，經胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術在密閉空間內采用微創技術，具有降低手術創傷的效果；小于10 mmHg的持續皮下低壓充氣并不會增加高碳酸血癥、酸中毒等并發癥；相較開放手術并不會增加手術時間、手術出血量，術后切口愈合更好、更快，其心理、生理的創傷均小于傳統手術。然而也有很多反對的聲音，認為胸乳徑路需進行廣泛的頸部、前胸壁皮下分離，由此導致的生理創傷使得很多臨床醫師認為這只是單純的美容手術而非微創手術。前胸壁尤其頸部皮下廣泛分離是爭議的焦點，也成為限制胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術進一步發展的主要因素。在胸壁分離層面無明顯分歧的情況下，頸部分離層面是爭議的焦點。因此，在保證切口遠離頸部、美容效果滿意的前提下，尋找頸部某個最合適的分離層面、減少手術創傷對腔鏡甲狀腺手術的發展具有重要意義[14]。

甲狀腺由頸深筋膜中層形成的甲狀腺假被膜包繞，位于氣管前間隙與第三間隙之間；固定甲狀腺的結構(甲狀腺懸韌帶、Berry韌帶)來源于氣管前筋膜，喉返神經與甲狀腺下動脈均以氣管前筋膜為支撐而穿行于筋膜內[15]。腔鏡甲狀腺手術的空間分離層面主要有兩種[16-17]：(1)頸闊肌與頸深筋膜淺層之間(頸闊肌下間隙)；(2)頸前肌群與頸深筋膜淺層之間(頸深筋膜淺層下間隙)。頸闊肌下間隙是傳統開放甲狀腺手術的解剖分離層面，而頸深筋膜淺層下間隙的白色疏松結締組織更加疏松，層面更加容易分離，似乎在此間隙建立手術空間的創傷更少[18]。研究結果提示，選擇頸深筋膜淺層下間隙進行手術的患者，術后吞咽不適感較頸闊肌下間隙輕[19]。但不論頸闊肌下間隙還是頸深筋膜淺層下間隙，當層面結締組織受破壞后會引起局部間隙的粘連，可能出現頸部緊張感，影響頸部活動。其次，頸叢的皮支最終會穿過頸闊肌，對這些間隙解剖分離后，上述神經皮支可能被切斷，術后患者可能出現頸部皮膚疼痛、麻木或感覺過敏等不適。那么，頸闊肌下腔隙與頸深筋膜淺層下間隙哪一種更加微創?哪一種更利于保護頸部神經、減輕術后局部粘連？本研究發現，術后24 h、48 h，兩組患者血清C反應蛋白升高幅度差異有統計學意義，頸深筋膜淺層與頸前肌群之間建立手術空間及頸闊肌與頸深筋膜淺層之間均可能出現炎癥反應，需加強重視。同時，兩組術后頸部緊張感、疼痛感、感覺異常面積差異無統計學意義，表明在頸深筋膜淺層與頸前肌群之間建立手術空間不會增加頸部緊張感、疼痛感及頸部感覺異常的面積。

總之，本研究提示，腔鏡甲狀腺手術中，在頸深筋膜淺層與頸前肌群之間建立手術空間較頸闊肌與頸深筋膜淺層之間手術創傷更小，并且不會增加頸部不適感。