經劍突下切口入路胸腔鏡手術治療前縱隔腫瘤的臨床體會

任占良，張衛鋒，張 泳，任小朋，高 山，邢明亮

(陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽，712000)

前縱隔腫瘤以手術治療為主，包括傳統縱劈胸骨、常規開胸、胸腔鏡下左胸或右胸入路微創手術[1]；而縱劈胸骨、常規開胸手術創傷較大、耗時較長，術后并發癥較多；胸腔鏡下左胸或右胸入路微創手術，創傷逐漸減小，但術中容易造成胸壁、肋間肌肉或肋間神經損傷，發生運動與感覺障礙，術后疼痛不能完全避免[2]。近年經劍突下胸腔鏡縱隔腫瘤切除術應用于臨床，并取得了較好療效[3]。本院嚴格選擇適應證，經劍突下入路行胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術，療效滿意?，F將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年1月至2019年7月本院胸心外科收治的41例前縱隔腫瘤患者，根據手術方式分為劍突組(n=17，經劍突下胸腔鏡縱隔腫瘤切除術)與肋間組(n=24，行單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術)。納入標準：(1)術前胸部增強CT、MRI等確診為前縱隔腫瘤，與周圍器官、大血管界限清晰；(2)原發性前縱隔腫瘤，腫瘤直徑<7 cm；(3)術前均行心電圖、心臟彩超、肺功能檢查等評估可耐受手術；(4)簽署手術知情同意書。排除標準：(1)胸部增強CT、MRI檢查發現前縱隔腫瘤侵犯包繞大血管或伴有遠處轉移；(2)伴有嚴重心肺、肝腎等功能障礙、器質性病變；(3)胸部手術史或縱隔腫瘤切除術后復發。

1.2 手術方法

1.2.1 劍突組 經劍突下行胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術。采用單腔氣管插管靜脈復合麻醉，患者取平臥位，雙腿分開呈“人”字。術者立于患者雙腿之間，助手立于右側。取劍突下切口1.5 cm為觀察孔，依次切開皮膚、皮下，用食指輔助向后上鈍性分離皮下組織、腹直肌鞘及腹直肌，用手指向劍突后方游離(圖1)，建立胸骨后隧道進入前縱隔，注意避免損傷腹膜、膈肌，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在10 mmHg，置入10 mm 30°胸腔鏡。取雙側肋弓下緣與左右鎖骨中線交點處做0.5 cm切口為操作孔，穿刺5 mm Trocar。超聲刀分離胸骨后間隙(圖2)，打開雙側縱隔胸膜(圖3～圖5)，探查縱隔腫瘤的位置、大小及與周圍臟器的關系。辨明腫瘤后沿胸骨后由下往上分離至胸廓入口處(圖6、圖7)，沿左側膈神經前切開上縱隔胸膜，游離出左鎖骨下動脈、左頸總動脈、左無名靜脈等；沿右側膈神經前切開右側上縱隔胸膜，游離出上腔靜脈、左無名靜脈；沿心包表面由下向上完整游離縱隔腫瘤及縱隔脂肪組織至胸廓入口(圖8)，離斷腫瘤血管(圖9～圖11)。標本裝入標本袋后完整取出。查看創面無出血，放置胸骨后引流管1根，外接水封瓶固定，囑麻醉師吸痰、鼓肺，確定肺復張良好，縫合切口(圖12)。

1.2.2 肋間組 采用單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術，患者取左側45°臥位，麻醉后消毒鋪巾，取右側腋前線第4或第5肋間3～4 cm切口，置入切口保護套、胸腔鏡及手術操作器械，胸腔探查：各肺葉、葉間裂情況；探查縱隔腫瘤大小、質硬、邊界情況。打開壁層胸膜，沿腫塊邊緣與心包前疏松結締組織分離腫瘤及周圍脂肪組織，向下分離至膈面，向上分離至頭臂靜脈上方及其周圍脂肪組織，在保護對側胸膜、左右膈神經的同時切除前縱隔脂肪組織；沖洗胸腔，于原切口置入胸腔閉式引流管1根引出，接引流瓶。

1.2.3 術后處理 術后10 h早期進飲食，鼓勵患者早期下地活動，術后48 h停止鎮痛泵；術后胸腔引流量≤100 mL，胸片示雙肺復張良好后拔除胸管。

1.3 觀察指標 包括性別、年齡、手術方式、腫瘤直徑、病理類型等；術中、術后指標：術中出血量、手術時間、術后胸引量、插管時間、術后住院時間、滿意度(非常滿意5分，滿意4分，較滿意3分，不滿意2分，極度不滿意1分)；術后并發癥：切口皮膚感覺異常、肺部感染、肺不張、胸腔積液；術后第1天、第3天、第5天疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)[4]。

圖1 劍突下切口 圖2 分離胸骨后間隙 圖3 打開胸膜

圖4 打開右側縱隔胸膜 圖5 打開左側縱隔胸膜 圖6 分離至胸廓入口

2 結 果

兩組患者性別構成比、年齡、腫瘤大小、術后病理類型差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。劍突組術中出血量、術后胸腔引流量、術后拔管時間短于肋間組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間、術后住院時間、滿意度差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。肋間組術后并發癥發生率為33.33%，劍突組為11.76%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。術后第1天兩組均用鎮痛泵止痛治療，VAS疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)；但術后第3天、第5天，劍突組VAS疼痛評分低于肋間組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。圍手術期兩組均無死亡病例。出院后隨訪1個月～1年，兩組各復發1例，均為胸腺癌患者，出現胸腔積液與心包積液，兩組復發率分別為5.88%與4.17%，差異無統計學意義(χ2=0.3063，P=0.5799)。

圖7 分離至胸廓入口 圖8 分離心包前方間隙 圖9 游離縱隔腫瘤及血管

圖10 游離縱隔腫瘤血管 圖11 離斷縱隔腫瘤血管 圖12 縫合后劍突下切口

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)術后病理類型(n)胸腺瘤胸腺囊腫畸胎瘤支氣管囊腫胸腺增生胸腺癌劍突組61161.41±7.394.93±0.571121021肋間組91556.60±8.224.57±0.781222152t/χ2值0.0209-1.9231-1.61891.8550P值0.88510.06180.11350.8690

組別術中出血量(mL)手術時間(min)術后胸引量(mL)拔管時間(d)術后住院時間(d)滿意度(分)劍突組65.24±19.49149.18±47.53214.54±59.113.17±0.627.32±1.084.25±0.52肋間組93.28±13.10137.35±24.17265.81±68.254.60±0.598.01±1.264.13±0.64t/χ2值5.5171-1.04662.50147.48731.8300-0.6376P值0.00010.30170.01670.00010.07490.5275

組別VAS疼痛評分(分)術后第1天術后第3天術后第5天并發癥(n)皮膚感覺異常肺部感染肺不張胸腔積液合計劍突組2.38±0.492.03±0.841.90±0.2701102肋間組2.15±0.813.79±0.522.55±0.3921238t/χ2值-1.04148.28625.928912.1154P值0.30410.00010.00010.0005

3 討 論

前縱隔腫瘤大部分為良性或低度惡性[5]，體積增大后影響心肺功能[6]，除惡性淋巴源性腫瘤適于放化療外，如無手術禁忌證，主張盡早行手術治療[7]。術前胸部薄層CT掃描、MRI能顯示腫瘤與縱隔鄰近器官、血管的關系。傳統開胸縱隔腫瘤切除術在腫瘤體積較大、侵犯周圍重要血管及臟器時具有優勢，缺點是創傷大、術后恢復時間長，對呼吸循環功能影響大[8]，破壞了胸廓的穩定性，增加了胸骨、縱隔及肺部感染的發生率。2014年Suda等[9]首次報道經劍突下前縱隔腫瘤切除術，術中可更好地顯露膈神經，切除范圍可達胸廓入口，減少了對呼吸與循環功能的影響，避免對肋間神經的擠壓損傷，麻醉后無需變換體位[10]，目前已成為胸腔鏡縱隔腫瘤切除術的主要入路[11-12]。經側胸壁入路的胸腔鏡技術并未完全消除手術傷痛，Gonzalez-Rivas等[13]的研究顯示，經側胸壁入路手術造成的肋間神經損傷是導致術后胸壁疼痛的重要原因，進一步影響術后呼吸功能，增加術后肺部并發癥。而劍突下入路是在三孔胸腔鏡手術基礎上改良的術式，更符合微創理念，劍突下神經組織較少，不經肋間，不會造成肋間神經損傷及術后胸引管壓迫肋間神經產生劇烈的疼痛，明顯減輕了切口疼痛[14]。其次，此術式不影響患者呼吸肌功能，因此術后康復更快。

傳統胸腔鏡手術根據縱隔腫瘤的偏向、生長部位，選擇經左胸或右胸、雙側肋間入路，切口選擇有四孔法、三孔法、兩孔法，甚至單孔法，但多無法避免對肋間神經的擠壓損傷[15]。隨著胸腔鏡技術水平的提高，經劍突下前縱隔腫瘤切除術是全新的胸外科手術[16]，可清晰顯露前縱隔腫瘤與左無名靜脈、上腔靜脈及主動脈的關系，擁有接近正中切口開胸的手術視野，在前縱隔腫瘤手術中具有獨特優勢。術中打開雙側縱隔胸膜后能清晰顯露雙側膈神經；同時劍突下入路避免了術中器械及術后引流管對肋間神經的壓榨傷，降低了術后急慢性胸痛發生率[17]。經側胸壁入路術后疼痛主要由胸引管引起，是胸引管對肋間神經的壓迫及對胸膜、膈肌的刺激；其次，胸引管刺激胸膜炎性分泌增加，胸引量增加，導致疼痛。術后盡早拔除胸腔引流管可減輕疼痛，促進患者早期下床活動，有助于加速血液循環、增加肺活量，利于肺充分復張、預防下肢靜脈血栓形成，降低術后肺部并發癥發生率。有學者報道[18-19]，經劍突下切除胸腺腫瘤相較以往術式具有術野暴露好、手術時間短、創傷小、并發癥少、術后康復快、疼痛輕等特點。經劍突下縱行切口切除縱隔腫瘤，更利于標本的取出，尤其腫瘤過大無法取出時，劍突周圍無骨性結構，取標本時避開肋間，縱向延長切口更具優勢。

經劍突下胸腔鏡手術適應證的選擇為：腫瘤直徑<7 cm，且與周圍臟器關系清楚無粘連的患者；對于直徑>7 cm界限清楚的縱隔腫瘤，采用經肋間腔鏡手術；對于腫瘤侵犯周圍組織時，可采用經肋間常規開胸手術。經側胸壁入路手術需要單肺通氣，單肺通氣時術側肺被迫萎陷，術后被迫擴張；另一側肺強制高濃度氧氣通氣，肺部損傷較多，肺部感染、肺不張等并發癥增多[20]。經劍突下入路三孔法胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術，采用單腔插管全麻及雙肺通氣，無需單肺通氣，術中、術后無需肺強制萎陷與擴張，術中單腔氣管插管較低的潮氣量即可完成手術，方便麻醉師對患者麻醉、呼吸道的管理；術中建立人工氣胸，對患者肺功能要求不高，因而術后肺部并發癥明顯減少。此手術操作多在前縱隔部位，術中對肺組織無牽拉，術后對呼吸系統影響不大。而術中出血是其主要風險，有人工氣胸，血管破裂后容易出現氣體栓塞；甚至需開胸止血。因此術中嚴格規范操作，對于術者及助手應有熟練的開胸應急處理能力。手術是團隊的配合，有一個優秀的扶鏡助手非常重要；劍突下與左右肋間入路胸腔鏡手術視野不同，游離縱隔腫瘤時腫瘤位置偏左側時，鏡頭與光纖向左旋轉，鏡面朝右側旋轉；反之，腫瘤位置偏右側時，鏡頭與光纖靠右，鏡面朝左側旋轉，以獲得清晰視角。

經劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術的優勢如下：(1)劍突下切口視野寬闊，保證切除范圍，降低手術難度、術中出血風險，相應麻醉時間縮短，減少麻醉并發癥，降低了術后并發癥發生率；(2)單腔插管麻醉，對呼吸影響較小，避免肺萎陷再復張的損傷；(3)劍突下入路不經過肋間隙，避免對肋間神經擠壓傷，明顯減輕了術后疼痛。劍突下入路手術也有一定的缺點：(1)劍突下入路手術徑路較經肋間入路長，操作需要較長的器械；(2)操作空間較小，器械相互打架，嚴重粘連時相對肋間切口入路操作困難；(3)因劍突下切口靠近膈肌附著處，進胸時應注意避免誤入腹腔；(4)劍突下手術易壓迫心臟，操作難度大。Hernandez-Arenas等[21]報道，劍突下胸腔鏡手術圍術期心律失常是最常見的并發癥，可能與術中器械壓迫心臟有關。因此，經劍突下作為一種新的胸外科手術入路，嚴格選擇適應證及手術指征，劍突下前縱隔腫瘤切除術的臨床療效越來越受到胸外科的關注。

綜上所述，經劍突下胸腔鏡治療前縱隔腫瘤創傷小，明顯減輕了術后疼痛，是安全、可靠、可選擇的手術入路，具有獨特的微創與快速康復優勢，易于被廣大患者接受，且適于絕大多數的前縱隔腫瘤患者，具有廣泛的臨床應用前景。