腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床研究

車金輝，朱 碩，蘇 展，江 涌

(徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇 徐州，221005)

脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是治療肝硬化門靜脈高壓癥的主要手術(shù)方式，由于門靜脈高壓癥患者脾臟巨大，脾門血管曲張、增粗，壓力增高，以及脾臟周圍廣泛的粘連，腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)(laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization，LSPD)難度極大，風(fēng)險(xiǎn)極高[1]。2016年1月至2018年5月我院共完成12例LSPD，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共12例，其中男8例，女4例；35～68歲，平均(47.3±10.4)歲。既往均有上消化道出血史，術(shù)前均診斷為肝硬化門靜脈高壓癥，11例為乙型病毒性肝炎后肝硬化，1例為酒精性肝硬化。術(shù)前CT均提示脾大，長(zhǎng)徑13.5～24.5 cm，平均(17.5±3.2)cm，前后徑4.2～7.0 cm，平均(5.4±0.9)cm，食管胃底重度靜脈曲張(圖1)。術(shù)前彩超測(cè)門靜脈血流方向及流速，均為入肝血流，流速10.5～16.5 cm/s，平均(13.4±1.8)cm/s。肝功能Child A級(jí)8例，Child B級(jí)4例。血常規(guī)：血紅蛋白65～106 g/L，平均(82.7±12.2)g/L，紅細(xì)胞2.5×1012/L～4.7×1012/L，平均(3.2±0.7)×1012/L，白細(xì)胞1.5×109/L～3.6×109/L，平均(2.3±0.6)×109/L，血小板15×109/L～69×109/L，平均(40.9±15.5)×109/L。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診肝硬化門靜脈高壓癥，實(shí)驗(yàn)室檢查存在脾亢；(2)肝功能Child A級(jí)或B級(jí)；(3)有上消化道出血史；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝功能Child C級(jí)；(2)有無(wú)法耐受氣腹的基礎(chǔ)疾病；(3)急性上消化道大出血，生命體征不平穩(wěn)。術(shù)前均告知患者及其家屬手術(shù)方式，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥取“大”字位，臍部做10 mm切口，建立CO2氣腹，壓力維持在14 mmHg。腹腔鏡引導(dǎo)下分別于左側(cè)鎖骨中線臍下2 cm水平線交點(diǎn)、左側(cè)腋前線平臍水平、劍突下2 cm及右側(cè)鎖骨中線臍上2 cm水平線交點(diǎn)做10 mm、10 mm、5 mm、5 mm切口，穿刺Trocar(圖2)。操作孔的分布可根據(jù)脾臟大小進(jìn)行適當(dāng)微調(diào)。將體位調(diào)為頭高腳低右側(cè)臥位30°，探查腹腔、肝臟、脾臟及胃周曲張的血管(圖3、圖4)。先行脾切除術(shù)，用超聲刀打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，從胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈交匯處無(wú)血管區(qū)開(kāi)始，沿胃大彎向上游離脾胃韌帶(圖5)，離斷胃短血管、脾門分支靜脈，此時(shí)先不處理脾上極血管，在胰腺上方尋找脾動(dòng)脈主干，并用Hem-o-lok夾夾閉脾動(dòng)脈(圖6)，失去動(dòng)脈血供后，脾內(nèi)血液自脾蒂回輸，脾臟體積變小、質(zhì)地變軟，增加了手術(shù)操作空間，減少術(shù)中出血，使手術(shù)易于進(jìn)行。然后由脾臟下極開(kāi)始逐步離斷脾臟周圍韌帶，游離脾下極，顯露胰尾，充分顯露脾門，應(yīng)用腔鏡下切割閉合器離斷脾蒂(圖7、圖8)，此過(guò)程注意保護(hù)胰尾，避免傷及胰尾，繼續(xù)用超聲刀離斷脾上極血管，切除脾臟。確認(rèn)殘端無(wú)出血后，將切除的脾臟推至盆腔。本組中1例患者，術(shù)中尋找脾動(dòng)脈主干時(shí)，由于脾動(dòng)脈位置深在，脾動(dòng)脈分離困難，遂最后同脾蒂一并用腔鏡下切割閉合器離斷。再行賁門周圍血管離斷術(shù)，將胃體大彎側(cè)向右上方翻開(kāi)，用超聲刀分離胃短血管，分別用Hem-o-lok夾閉、離斷。處理小彎側(cè)及賁門食管下段血管，從胃小彎幽門切跡開(kāi)始，沿胃小彎向上逐步結(jié)扎切斷，切斷胃左動(dòng)脈、胃冠狀靜脈通向胃壁的分支，置入寬紗布條，環(huán)繞食管下端賁門并打松結(jié)，牽拉食管，分離結(jié)扎至賁門上5～8 cm處血管支(圖9)。所遇較粗的血管均用Hem-o-lok夾閉后切斷。將切除的脾臟裝入標(biāo)本袋內(nèi)，剪碎后取出，檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后，于脾窩及食管旁放置引流管一根，皮內(nèi)縫合各切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染、保肝、補(bǔ)液支持等處理。術(shù)后第2天即可下床活動(dòng)，觀察腹腔引流管引流情況。術(shù)后24 h監(jiān)測(cè)凝血功能及D-二聚體，如結(jié)果提示高凝狀態(tài)，且無(wú)明顯活動(dòng)性出血，早期應(yīng)用低分子肝素抗凝治療(用法：4 100 IU，皮下注射，qd)，待恢復(fù)經(jīng)口飲食后改為阿司匹林或華法林口服(與低分子肝素重疊2～3 d)，預(yù)防門靜脈血栓形成。術(shù)后常規(guī)查門靜脈系統(tǒng)彩超，可早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的門靜脈血栓。術(shù)后查腹腔引流液淀粉酶，結(jié)果為血清淀粉酶正常值上限的3倍以內(nèi)，則提示無(wú)胰瘺[2]，復(fù)查腹部CT或腹腔彩超，確認(rèn)無(wú)胰瘺、腹腔積液后，早期拔除腹腔引流管。根據(jù)加速康復(fù)外科理念，術(shù)后早期拔除胃管及尿管，早期恢復(fù)經(jīng)口飲食，早期下床活動(dòng)。

圖1 紫色箭頭為賁門周圍迂曲擴(kuò)張的血管，黃色箭頭為增大的脾臟，紅色箭頭為脾動(dòng)脈，藍(lán)色箭頭為脾靜脈，綠色箭頭為肝臟，呈肝硬化表現(xiàn)

圖2 腹部Trocar位置分布 圖3 探查見(jiàn)肝臟呈肝硬化表現(xiàn)，脾臟增大

圖4 探查胃周曲張的血管 圖5 游離脾胃韌帶

圖6 結(jié)扎脾動(dòng)脈 圖7 用切割閉合器離斷脾蒂

圖8 切割閉合器離斷脾蒂后(箭頭為離斷后的脾蒂) 圖9 離斷食管下段賁門周圍血管(白色箭頭為食管，紅色箭頭為食管周圍血管)

2 結(jié) 果

12例均成功完成LSPD，手術(shù)時(shí)間190～320 min，平均(241.5±39.8)min；術(shù)中出血量300～550 mL，平均(407.5±73.0)mL；術(shù)后2～4 d恢復(fù)肛門排氣并開(kāi)始流質(zhì)飲食，平均(2.6±0.6)d；術(shù)后住院7～21 d，平均(8.6±3.8)d。術(shù)后發(fā)生腹腔出血1例，經(jīng)介入造影檢查提示脾動(dòng)脈殘端分支出血，予以彈簧圈及自制明膠海綿條栓塞止血治療后出血停止；腹水5例、胸腔積液3例，經(jīng)補(bǔ)充白蛋白、利尿治療后，腹水、胸水消失；肺部感染1例，門靜脈血栓形成1例，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后隨訪10～30個(gè)月，脾功能亢進(jìn)均得到糾正，3例鋇餐示輕度食管胃底靜脈曲張，9例鋇餐未見(jiàn)異常，均未再出現(xiàn)嘔血、黑便等上消化道出血癥狀。

3 討 論

肝硬化門靜脈高壓癥是我國(guó)常見(jiàn)病，其中約50%的患者會(huì)并發(fā)脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張[3]。據(jù)報(bào)道，首次消化道出血死亡率約為20%，1～2年內(nèi)再出血率達(dá)60%～70%[4]。20世紀(jì)80年代裘法祖院士首創(chuàng)脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥，此術(shù)式不僅能有效控制上消化道出血，同時(shí)也能維持肝臟血流灌注，改善肝臟功能，提高機(jī)體免疫力。截至目前，此術(shù)式仍是主要術(shù)式[5]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，學(xué)者們開(kāi)始嘗試LSPD，其以微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)得到快速發(fā)展[6-8]。2005年魯發(fā)龍等[7]報(bào)道了LSPD的臨床應(yīng)用，2013年Zhe等[8]對(duì)比了LSPD組與開(kāi)腹組的療效，手術(shù)時(shí)間基本相同，LSPD組出血量更少，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更快，是安全、可行的術(shù)式。

對(duì)于門靜脈高壓癥行LSPD，我們不主張預(yù)防性行脾切除+賁門周圍血管離斷，我們選擇的病例至少有一次以上消化道出血病史。由于我國(guó)門靜脈高壓癥多為肝炎后肝硬化所致，因此術(shù)前肝功能的評(píng)估尤為重要，我們選擇肝功能Child分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)的患者進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前彩超檢測(cè)門靜脈血流方向及流速，患者門靜脈血流方向均為入肝血流。研究表明，門靜脈流速越慢，術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率越高[9]。術(shù)前常規(guī)行保肝治療，調(diào)整凝血功能。禁忌證包括：肝功能Child C級(jí)、合并無(wú)法耐受全麻插管及氣腹的基礎(chǔ)疾病、急性上消化道大出血、生命體征不平穩(wěn)、需緊急搶救。

術(shù)中，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，游離脾胃韌帶、離斷胃短血管時(shí)可先不處理脾上極血管，因?yàn)榇藭r(shí)脾上極的操作空間小，極易造成脾上極血管撕裂，導(dǎo)致大出血，被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；而離斷脾蒂后再處理脾上極血管，由于可操作空間變大，使得處理此處血管更加容易，同時(shí)由于脾臟的絕大部分血管均已離斷，即使損傷了脾上極血管，也不會(huì)出現(xiàn)大出血的情況。此外，我們先尋找脾動(dòng)脈主干，并用Hem-o-lok結(jié)扎，此法結(jié)扎確切，避免了術(shù)后脾動(dòng)脈殘端出血，同時(shí)截?cái)嗔私?jīng)脾動(dòng)脈入脾血流，脾內(nèi)積存的血液經(jīng)脾蒂回輸，可減少術(shù)中出血，縮小脾臟體積，增加手術(shù)操作空間，使手術(shù)易于進(jìn)行[10]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前行上腹部增強(qiáng)CT檢查，可初步判斷脾動(dòng)脈位置，便于術(shù)中快速尋找脾動(dòng)脈。本組中1例患者因術(shù)中未先處理脾動(dòng)脈主干，脾動(dòng)脈結(jié)扎不確切，術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血。回顧分析此例患者資料，術(shù)中尋找脾動(dòng)脈主干時(shí)由于脾動(dòng)脈位置深在、分離困難，遂放到最后與脾蒂一同用腔鏡下切割閉合器離斷，術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔出血，先用止血藥物保守治療，效果差，遂行介入造影檢查，提示殘留的脾動(dòng)脈末端見(jiàn)多個(gè)造影劑外溢，明確原因?yàn)樾g(shù)中脾動(dòng)脈殘端處理不確切，術(shù)后脾動(dòng)脈殘端分支出血，栓入彈簧圈及自制明膠海綿條，復(fù)查造影未見(jiàn)造影劑外溢征象，出血停止。

離斷賁門周圍血管時(shí)應(yīng)注意分層游離，打開(kāi)雙側(cè)膈肌角，充分游離食管下端，需離斷至賁門上5～8 cm，避免遺漏少數(shù)位置隱蔽的異位高位食管支[11]。操作過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，充分顯露，我們選擇置入寬紗布條，環(huán)繞食管下端賁門，并打一松結(jié)，夾住紗布條牽拉食管，避免了無(wú)損傷鉗直接牽拉食管導(dǎo)致食管肌層意外撕裂；同時(shí)盡量減少對(duì)膈肌的刺激，以降低術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率。本組術(shù)后發(fā)生3例胸腔積液，經(jīng)保守治療后消失。術(shù)后1例患者出現(xiàn)門靜脈血栓形成。對(duì)于脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的原因，鄭波等[12]認(rèn)為，年齡、門靜脈直徑、脾靜脈直徑、門靜脈血流速度、血流狀態(tài)的改變、手術(shù)操作對(duì)血管內(nèi)膜的損傷及凝血狀態(tài)(D-二聚體、血小板計(jì)數(shù))的改變等均是其影響因素。術(shù)后我們常規(guī)檢測(cè)凝血功能及D-二聚體，如血液呈高凝狀態(tài)，在無(wú)活動(dòng)性出血的情況下早期應(yīng)用低分子肝素抗凝，再改為口服阿司匹林或華法林抗凝治療半年(阿司匹林或華法林與低分子肝素重疊應(yīng)用2～3 d)，可有效預(yù)防LSPD術(shù)后門靜脈血栓的形成[13]。

綜上，LSPD具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，治療門靜脈高壓癥是安全、可行的，短期隨訪效果確切。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及器械的改進(jìn)，相信LSPD治療門靜脈高壓癥會(huì)被越來(lái)越多的術(shù)者與患者所接受。