腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管切開探查的臨床研究

黎朝良，童慶華，黃 鵬

(武漢市江夏區第一人民醫院，華中科技大學協和江南醫院，湖北 武漢，430200)

膽囊管的分離解剖是腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的關鍵步驟，其離斷通常是手術操作取得突破性進展的標志。雖然LC已成熟并廣泛應用，但術后膽囊管殘端過長、膽囊管殘端結石等情況仍時有發生[1-2]，尤其基層醫療機構。膽囊管殘端結石可直接影響手術的有效性及術后患者生活質量[3]。因此術中通過切開膽囊管探查，及時主動地發現與處理可能存在的膽囊管結石具有現實意義。雖然曾有腹腔鏡下探查膽囊管的相關報道[4]，但對于探查的方法與技巧尚缺乏系統性的分析與評價。本研究回顧性分析197例LC術中行膽囊管切開探查患者的臨床資料，結合手術錄像等，對比分析術中膽囊管切開探查的方法與技巧，以進一步提高LC的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：術前診斷為膽囊結石膽囊炎；術中行LC及膽囊管切開探查；術后病理診斷為膽囊良性病變。排除標準：合并腹部手術史或肝硬化；術中經膽囊管行膽總管探查；術中膽總管切開探查；術后病理為膽囊惡性腫瘤性病變。依據上述標準，回顧分析2017年4月至2019年2月共197例LC術中行膽囊管切開探查患者的臨床資料。術前患者均有右上腹部疼痛史，術前均經腹部彩超檢查診斷為膽囊結石膽囊炎。根據膽囊管切開方法分為膽囊管橫向切開組(n=100例，橫向組)與膽囊管T形切開探查組(n=97，T形組)，兩組患者臨床資料見表1。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，常規三孔法操作，必要時加做第四孔(手術均由同一術者操作)。(1)膽囊三角較清晰時，先以Rouviere溝為解剖參照，在其平面以上游離膽囊后三角漿膜[5]，再解剖膽囊前三角，充分敞開膽囊前后三角，明確其內有無膽管、血管等結構解剖變異(期間遇膽囊血管用Hem-o-lok夾閉，夾閉前將膽囊動脈適當向近心端分離，以利后期精細化處理膽囊管)。分離鉗結合電鉤電凝，進一步精細化清理膽囊管表面的脂肪組織、纖維條索或粘連帶。確認膽囊三角各組成結構無誤后，靠近膽囊頸側用Hem-o-lok夾閉膽囊管。盡量充分顯露膽囊管全程，距匯合部1.5～2.0 cm橫向剪開膽囊管，剪開幅度視術中膽囊管具體情況而定(圖1)，如實施T形切開，則再經膽囊管橫向切開部向膽囊管匯合部方向縱向剪開5～10 mm，具體剪開長度依據術中膽囊管實際情況而定(圖2)。用分離鉗由膽囊管與膽總管匯合部開始向膽囊頸方向輕柔擠壓，結石或粘稠膽泥可隨膽汁一同被擠出，結石較大或嵌頓時，進一步縱向切開膽囊管后可將結石擠出(圖3)，反復推擠膽囊管2～3次，膽汁自膽囊管切開處自然順暢流出，提示膽囊管通暢，讓膽汁自行外流至小紗布1 min左右，以充分沖刷膽囊管，距匯合部約5 mm處用Hem-o-lok夾閉膽囊管后剪斷。(2)膽囊壺腹部不能提起，其形態位置明顯改變，膽囊三角粘連致解剖結構不易辨別或顯露時，可逆行或順逆結合游離膽囊直至膽囊三角，鈍銳結合法松解膽囊三角粘連，直至膽囊三角可完整顯露[6]，然后按上述方法精細化游離并探查膽囊管；如遇膽囊炎癥改變顯著、膽囊三角致密粘連、膽囊壺腹結石嵌頓等，上述方法仍不能使膽囊管顯露，可直接切開膽囊壺腹近端，以切開的膽囊壺腹內壁為解剖參照，尋找并游離膽囊管，再切開膽囊管探查(圖4)。(3)分離解剖過程中高度懷疑膽囊管存在變異時，切開膽囊管前需確認膽囊管為膽囊與膽總管之間相連的唯一結構，如上述方法均未能辨清膽囊管走行，可逆行游離膽囊，辨清膽囊管匯合部位后再實施膽囊管切開探查。膽囊管匯合至膽總管左側時無需完全分離至其匯合部，可先夾閉膽囊頸側膽囊管，切開膽囊管，用分離鉗由匯合部或膽總管開始向膽囊管切開部位試夾，無結石擠出，無張力狀態下可見膽汁由切開部位流出，確認膽囊管內無結石殘留，即可夾閉膽囊管[6]。

1.3 觀察指標 膽囊分離解剖順序，術中膽囊減壓例數，膽囊破裂例數(不含膽囊減壓病例及主動切開膽囊壺腹病例)，術中并發癥(膽囊動脈出血、膽囊管表面出血)，膽囊管解剖變異情況，膽囊管探查結果，手術時間，術后并發癥及術后病理等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組計數資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

197例均完成腹腔鏡膽囊管切開探查與膽囊切除術，其中經膽囊壺腹切開探查膽囊管分別有5例、6例(P>0.05)，兩組術中膽囊分離解剖順序的比較差異有統計學意義(P<0.05)。術中膽囊動脈出血分別有6例、5例(P>0.05)，膽囊管表面出血分別有7例、8例(P>0.05)，術中均無膽管損傷等嚴重并發癥發生。兩組術中膽囊管與膽囊動脈均分別用Hem-o-lok夾閉。橫向切開組與T形切開組中膽囊管與肝總管大致正常匯合分別有98例與94例。橫向組與T形組術中探查陽性率、手術時間、術中失血量、胃腸功能恢復時間差異均無統計學意義(P>0.05)。橫向組術后戳孔感染1例，T形組肺部感染2例，兩組術后均無黃疸、膽漏、膽囊管殘端結石發生，兩組術后并發癥發生率、術后住院時間、術后膽囊病理結果差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組腹腔引流管均于術后1～2 d拔除。兩組術中解剖情況、探查結果、術后并發癥、術后病理及恢復指標見表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)體重指數(kg/m2)合并基礎疾病(n)慢性支氣管炎2型糖尿病高血壓冠心病陳舊性腦梗塞合并急性胰腺炎(n)橫向組435750.0±23.426.7±4.54910718T形組395855.6±21.827.8±3.71108529t/χ2值0.161.701.870.420.09P值0.690.090.060.520.77

組別經膽囊壺腹切開探查(n)膽囊壺腹結石嵌頓(n)膽囊分離解剖順序(n)逆行游離順逆結合游離順行游離術中膽囊穿刺減壓(n)術中膽囊發生破裂(n)橫向組5181835471511T形組6213048192013t/χ2值0.130.414.474.2416.611.060.27P值0.720.520.040.04<0.0010.300.61

續表2

續表2

組別術中失血量(mL)手術時間(min)術后并發癥(n)戳孔感染肺部感染胃腸功能恢復時間(h)術后住院時間(d)術后病理(n)急性膽囊炎慢性膽囊炎急性發作慢性膽囊炎橫向組15.50±10.3063.50±16.801022.51±7.234.38±1.05201961T形組18.10±11.2065.6±18.500220.82±5.544.25±0.78262546t/χ2值1.700.830.371.840.982.451.303.86P值0.090.410.540.060.330.120.250.06

3 討 論

膽囊管內的Heister瓣分布在其管腔內并呈傾斜狀態[7]，結石容易滯留此處且不易被發現。術前無MRCP等影像檢查提示存在膽囊管結石時，LC術中操作重點往往主要集中在膽囊管的安全離斷，而對其內可能存在的結石關注較少，尤其初學者、基層醫療機構。LC術中膽管損傷的預防與處理一直是關注的焦點[8-9]，為預防膽管損傷，有時靠近膽囊頸離斷膽囊管。然而，此舉可能導致膽囊管殘端結石、膽囊管殘端過長。在理想的情況下，膽囊管殘端不應超過0.5 cm[1]，殘留長度≥1 cm時被認為膽囊管殘端過長[1,10]。有研究報道，膽囊結石患者行LC時，術中膽囊管探查發現有約15%的病例存在膽囊管結石[3,11]，30%的膽囊切除術后綜合征患者存在殘留膽囊管結石[10]，膽囊管殘端結石可導致術后反復腹痛、胰腺炎、殘端癌變等[12-13]。因此，加強對膽囊管的分離解剖，術中常規實施膽囊管切開探查是十分必要的。膽囊三角的安全解剖是腹腔鏡膽囊管切開探查的前提，預防與避免膽管損傷貫穿手術操作的全過程。橫向切開組主要先順行解剖膽囊三角并游離膽囊管至匯合部，而T形切開組則主要以逆行與順逆結合的順序游離膽囊，兩組分離解剖順序的比較差異有統計學意義(P<0.05)，這可能與T形切開更強調膽囊管的全程解剖與顯露有關，同時也表明，逆行或順逆結合游離膽囊更利于安全地顯露膽囊管全程。膽囊管結石術前診斷率低[14]，且膽囊管未夾閉前，術中膽囊內結石隨時可能進入膽囊管。兩組術前診斷膽囊管結石僅7例(3.6%)，而術中探查共發現并處理膽囊管結石或膽泥26例(13.2%)，且兩組術后均無殘留膽囊管結石，這表明，發現與處理膽囊管結石的關鍵是術中常規切開膽囊管探查，此舉不僅可處理隱匿于膽囊管內的結石，還可最大限度地預防結石殘留于膽囊管，進一步提高了手術的有效性與安全性。

圖1 膽囊管橫向切開 圖2 膽囊管T形切開

圖3 T形切開后，推擠出結石 圖4 膽囊三角區域致密粘連，切開膽囊壺腹前壁，以壺腹內壁為解剖參照，尋找、游離并探查膽囊管

膽囊動脈與膽囊管表面出血是影響膽囊三角安全解剖及膽囊管切開探查的重要因素。在膽囊管切開探查前，需適當游離膽囊動脈并夾閉，以減少出血的發生。但膽囊管形態與走向均變化不定，切開前需進一步精細化解剖膽囊管并顯露其全程。嘗試多種方法均未能有效顯露與分離膽囊管時，可主動切開膽囊壺腹遠端，本組共9例逆行游離至膽囊壺腹后，膽囊三角仍未能完整顯露與解剖，遂切開膽囊壺腹，以壺腹管腔為解剖參照，順利找到膽囊管并將其安全地顯露與游離(圖4)。脂肪組織下方緊貼膽囊管表面常有細小動脈分支，有研究報道，膽囊管表面細小動脈分支常發自膽囊動脈[15]。因此，精細化處理膽囊管、切開膽囊管時，其表面及斷面常會出現不同程度的滲血，甚至活動性出血，紗布壓迫多能止血，此時不宜用電鉤電凝止血，電凝時膽囊管斷面會發生皺縮結痂而封閉其管腔。如切開斷面出現明顯的活動性出血，表明還有緊貼膽囊管走行的膽囊動脈分支，此時用分離鉗夾住膽囊管遠端即可控制出血，小紗布清理術野后找到出血血管斷面，用電鉤尖端輕輕點觸血管斷端即可止血，探查結束后用Hem-o-lok將血管連同膽囊管一起夾閉，徹底止血。需要指出的是，雖然T形切開的范圍與幅度均較橫向切開大，但兩組術中膽囊動脈出血及膽囊管表面出血的發生率均無明顯差異(P>0.05)，表明T形切開并不增加術中出血的風險，這可能主要與膽囊切開前妥善、精細化處理膽囊管有關。

膽囊管切開時，切開幅度依據術中膽囊管的具體情況而定，避免將膽囊管完全剪斷。膽囊管粗短或膽囊管全程顯露困難時，優先考慮橫向切開探查，而T形切開主要適于較長的膽囊管或膽囊管結石嵌頓，結石不易擠出時，或橫向切開后，膽囊管膽汁流出不暢或結石仍推擠困難。橫向切開組與T形切開組膽囊管切開探查陽性率無明顯差別(P>0.05)，術中均無膽管損傷等嚴重并發癥發生，且術后均無膽囊管殘端結石，表明橫向切開與T形切開探查膽囊管對于預防與處理術中膽囊管可能存在的結石均是安全、有效的。兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，這可能提示只要充分的精細化游離解剖膽囊管，T形切開并未明顯增加手術時間，反而將不易取出的膽囊管結石可能變得相對容易取出，從而縮短了手術時間。切開前適當調整膽囊位置，以免膽囊管扭轉。剪開時左手需控制好牽拉的張力，防止膽囊管撕脫，同時剪開方向應注意盡量與膽囊管長軸保持一致，以利膽汁排出。

總之，無論是膽囊管橫向切開抑或T形切開探查，其目的均是確保膽囊管殘端內無結石殘留。因此，兩種探查方法的應用并無嚴格區別，其應用應依據術中膽囊管的具體情況而定。