腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術的學習曲線

王鋼普，李 海，代國鋒，丁 健，孫紅艷，高全偉，陳耿煜，廉 穎，李 彤

(濟南市第四人民醫院，山東 濟南，250021)

腹腔鏡技術已成為外科治療的主要手段，自20世紀90年代初期我國引入腹腔鏡技術以來，腹腔鏡疝修補術逐漸開展。腹股溝疝修補方式逐步改進，腹腔鏡技術給疝及腹壁外科帶來了新的技術與改變。腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)是腹腔鏡疝修補術的主要術式之一，開展此手術必然會經歷一個學習、實踐、改進、提高、穩定的過程。本研究回顧性分析2016年1月至2017年9月本院同一組具有一定腹腔鏡手術經驗的術者開展的60例TAPP的臨床資料，以探討TAPP的學習曲線，為臨床醫師安全、有效地掌握TAPP提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2017年9月由同一術者完成的60例TAPP的臨床資料，開展TAPP初期，嚴格選擇患者，排除標準：難復性疝、滑疝、有下腹部手術史術中可見腹腔粘連、合并肝硬化、巨大陰囊疝。按開展手術的次序分為6組，每組10例，比較各組手術時間、術中出血量、術中術后并發癥等指標。

1.2 醫師背景 術者具有腹腔鏡技術培訓班的學習經歷，能熟練掌握腹腔鏡基本操作，可獨立開展腹腔鏡闌尾、膽囊切除等基本手術。

1.3 手術方法 患者術前導尿，采用氣管插管全身麻醉，手術步驟采用大中華腔鏡疝外科學院制定的《腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南》，補片選用10.8 cm×16 cm，均不釘合。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件進行數據分析。組間計量資料的比較采用F檢驗或t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 6組患者臨床資料 6組患者平均(61±14)歲、(62±19)歲、(62±8)歲、(63±8)歲、(63±14)歲、(62±10)歲；本研究60例患者中男56例，女4例；斜疝56例，直疝3例，斜疝合并直疝1例，其中雙側疝共2例，無股疝及復發疝。根據Gilbert分級疝分型為Ⅰ型11例、Ⅱ型32例，Ⅲ型14例，Ⅳ型3例。各組患者年齡、疝類型差異無統計學意義，見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女疝分型(n)Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型疝類型(n)斜疝直疝股疝斜疝合并直疝雙側疝(n)1組61±14913421910002組62±1910016301000013組62±8822710900104組63±81002611910015組63±149125301000006組62±10100144191000統計值1.756.386.447.884.53P值0.650.270.790.640.48

2.2 6組患者手術時間及手術并發癥的比較 6組患者手術時間見表2、圖1，從第1組到第6組手術時間逐漸縮短(120.7±21.4)min、(110.5±16.5)min、(101.2±10.3)min、(93.5±10.2)min、(79.9±9.3)min、(69.7±8.5)min。第5組手術時間短于前4組。第2組、第4組各有1例雙側疝，取單側手術的平均時間進行比較研究。前4組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，第5組與第4組相比差異有統計學意義(P<0.01)，第5組與第6組相比差異無統計學意義(P=0.07)。6組患者中轉開腹率、術中出血量、術后住院時間、術中及術后并發癥差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。為研究TAPP的學習曲線，繪制了6組患者手術時間與手術例數的曲線圖，見圖2。第1組手術時間較長，自20例手術后各組手術時間繼續縮短，但縮短趨勢減緩，在40例后趨勢線較平坦。TAPP的學習曲線約為40例。

組別手術時間(min)術中出血量(mL)術后住院時間(d)血管損傷(n)血清腫(n)復發(n)1組120.7±21.410.0±5.34.2±1.21012組110.5±16.59.0±6.43.4±1.30113組101.2±10.310.0±5.53.2±0.91004組93.5±10.211.0±4.34.1±1.10105組79.9±9.312.0±3.53.7±0.70106組69.7±8.511.0±3.23.5±0.7000統計值27.862.893.424.534.324.53P值<0.010.450.360.480.510.48

3 討 論

3.1 討論學習曲線的意義(TAPP的學習曲線量化指標) 腹腔鏡腹股溝疝修補術是在腹腔鏡直視下經過后入路于腹膜前層次將網片覆蓋整個腹股溝薄弱區即肌恥骨孔[1]，依據手術路徑、原理，腹腔鏡腹股溝疝修補術可分為TAPP、完全腹膜外疝修補術、腹腔內補片修補術[2]。腹腔鏡手術同開腹手術一樣，均需要通過學習與反復實踐才能熟練掌握。但腹腔鏡手術改變了術者在傳統手術中所形成的觀察習慣與解剖方向感，喪失了結構的觸感，且腹腔鏡手術對視覺及腹腔鏡器械高度依賴，因此腹腔鏡手術必須達到一定例數的操作實踐，手術效果才可明顯改善，手術并發癥才能減少，進而達到一個較為穩定的狀態，最初的手術階段即為腹腔鏡醫師的學習階段[3]，即學習曲線。衡量腹腔鏡手術學習曲線的重要參數為：手術時間、中轉開腹率、術中與術后并發癥、術后住院時間[4]，其中手術時間是最為重要的參考指標。難度程度、手術方式不同的腹腔鏡手術，學習曲線也不盡相同。文獻報道，腹腔鏡闌尾切除術的學習曲線約為30例，腹腔鏡膽囊切除術約為20例，腹腔鏡胃癌根治術約為50例，無腹腔鏡膽囊切除經驗的外科醫師行腹腔鏡直腸癌手術的學習曲線約為35例[5-8]。每一位腹腔鏡醫師都會經歷從“快速上升期”到“平臺期”的階段，即量變到質變的過程，此過程長短不一。我們的手術團隊具有一定的腹腔鏡手術經驗，能獨立完成腹腔鏡闌尾切除術、膽囊切除術，在開展TAPP初期亦經歷了一段手術時間較長、操作困難的階段，但進行約40例后，術者在腹腔鏡下腹股溝區解剖結構的認識、手術操作的熟練程度及與助手之間的配合都有了大幅度的提高，手術時間趨于穩定。本研究中，第1組手術時間較長，表明最初10例手術操作步驟未定型、技能穩定性差；自20例后，各組手術時間繼續縮短，但縮短的趨勢減緩，第2組與第3組相比、第3組與第4組相比差異均無統計學意義；第4組與第5組相比差異有統計學意義(P<0.05)，提示術者經過前期的訓練與適應，手術時間縮短；后兩組手術時間差異無統計學意義，提示技術達到相對穩定的成熟狀態。因此可推斷出TAPP的學習曲線約為40例。

圖1 六組手術時間的比較 圖2 六組手術時間趨勢圖

3.2 縮短腹腔鏡腹股溝疝修補術學習曲線的因素 開展TAPP首先應熟練掌握腹股溝解剖結構，掌握恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)、腹膜前間隙(Bogros間隙)、髂窩間隙，明確危險三角(Doom三角)及疼痛三角的重要意義，熟知死亡冠的危險性[9]。豐富的傳統腹股溝疝無張力修補及熟練的腹腔鏡基本操作技術是開展腹腔鏡腹股溝疝修補術所必備的；有無腹腔鏡基本技術對腹腔鏡手術的學習曲線是有影響的，有學者報道，無腹腔鏡膽囊切除手術經驗的外科醫師腹腔鏡結直腸手術的學習曲線約為35例，有腹腔鏡膽囊切除手術經驗的術者為25例[8,10]。本研究中術者具備豐富的傳統腹股溝疝修補技術及腹腔鏡闌尾、膽囊切除術的經驗，對TAPP的開展幫助很大。開展TAPP初期通過反復觀看國內相關專家的手術錄像、參加相關講座學習能幫助熟悉掌握TAPP的手術技巧。

手術步驟標準化及掌握手術并發癥的處理有助于縮短學習曲線。手術步驟的程序化，每到一個解剖層面都應找到解剖標記，這樣更利于手術的掌握。初學時筆者學習并借鑒了陳雙教授歸納的TAPP七步手術法，即置入腹腔鏡套管、切開腹膜(劃眉毛)、分離間隙(造山頭)、分離疝囊(拉山頭、走山嵴)、精索腹壁化、放置補片、縫合腹膜。疝囊游離過程中應注意“精索的腹壁化”，“腹壁化”及足夠大的游離范圍可保證足夠大的補片平鋪在精索成份上而不會卷曲[9]。開展手術早期本研究中第1組、第2組各1例患者復發，均出現在術后7～10 d，總結教訓考慮復發原因為未達到“精索的腹壁化”，即疝囊自內環口水平與其后方的精索血管、輸精管分離距離未達到5～6 cm，導致補片卷曲、腸管自補片下方突出所致。TAPP術中應注意減少并發癥的發生，如解剖層次不清引起出血、損傷腹壁下血管等；術后并發癥如血清腫、腹股溝區感覺異常等較為常見。第1組中1例患者術中損傷腹壁下動脈，分離腹膜時過深，電凝鉤損傷腹壁下動脈，術中用可吸收夾夾閉止血后繼續完成手術，第4組、第5組各有1例患者出現血清腫，均經淺表器官B超證實為血清腫，排除腹股溝疝復發，1例經過反復抽取積液治愈，1例經過熱敷處理后消失。血清腫是指滲出物積聚在組織間隙、潛在腔隙或術后形成的腔隙而形成的液體團塊；其包括水、電解質、血漿蛋白及中性粒細胞，主要存在于補片與前腹壁之間[11]。血清腫是腹股溝疝術后常見并發癥，與術者操作經驗、醫源性材料、患者客觀條件有很大關系，其中操作因素包括分離疝囊時未按照正確的解剖層次分離，較大疝囊、直疝疝囊處理不合理，腹膜關閉不全，損傷手術區毛細血管而止血不徹底等；全身因素包括肥胖、糖尿病、血管硬化等因素可能增加形成血清腫的幾率[12]；亦有研究表明，輕量型補片較重量型補片術后發生血清腫的概率更低，這是因為輕量型補片更柔和、更透明、組織相容性更好[13]。本研究中，第4組患者血清腫的發生考慮患者為直疝，剝離疝囊后未正確處理假疝囊，而且患者肥胖，腹膜前脂肪肥厚，分離過程中間隙不清晰，分離過深，導致滲血較多引起血清腫；第5組患者形成血清腫的原因考慮為斜疝且疝囊較大，精索腹壁化較困難，剝離面大，滲出多。本研究中無一例發生切口感染。文獻報道，腹腔鏡疝修補術中常見并發癥如血清腫、術后感覺異常等在手術學習曲線內發生率不高[14]，本研究中6組并發癥發生率差異無統計學意義。

衡量學習曲線的重要參數是手術時間，隨著手術例數的增加，手術時間逐漸減少。但Sng等的研究進一步指出學習曲線不僅限于手術時間，還包括術中遇到突發情況時的處理熟練程度[15]。本研究中，隨著手術操作熟練度的增加，放置補片時間、縫合腹膜時間均大大縮短，手術時間從而整體下降。此外，手術頻度(單位時間內完成的手術例數)也是影響腹腔鏡腹股溝疝修補術熟練掌握的重要因素[16]。肥胖患者可能增加手術難度，有研究認為，BMI≥25 kg/m2會增加腹腔鏡疝修補術的難度[17]。我們認為，肥胖患者腹膜前間隙內脂肪肥厚，對初學者而言增加了腹膜前間隙的分離難度，容易引起層次分離錯誤，造成出血、損傷重要血管神經。女性患者子宮圓韌帶不易從腹膜上分離，術者可將補片上端剪一小口，騎跨繞過子宮圓韌帶后再縫合，或者老年患者可切斷子宮圓韌帶，以便于游離，開展初期可能增加手術時間。因此，開展手術初期選擇發病時間短、體型偏瘦、男性患者開展手術，增加手術成功率，積累手術經驗，有助于增強術者自信心，縮短學習曲線。

綜上所述，TAPP是安全、有效的，具有腹腔鏡基本操作技能的醫師約40例手術后可達到穩定，熟練掌握解剖結構、規范手術步驟均有助于縮短學習曲線。